高位頭頸開窗植骨術與異體腓骨支撐術治療早期股骨頭壞死的療效對比研究 *

王兆賀， 韋標方， 杜希望

(1. 山東第一醫科大學/山東省醫學科學院， 山東 泰安 271000 2. 山東省臨沂市人民醫院股骨頭專科， 山東 臨沂 276000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一種在年輕患者中常見但了解程度很低的疾病[1]。影響20～40歲相對年輕、活躍的患者，是骨科領域中難治的疾病[2]。正常骨與骨髓組織通常由于股骨頭內血供不足發生變性，從而使骨小梁排列紊亂，甚至導致骨塌陷。ONFH可以分為兩類：創傷性和非創傷性。髖部的創傷(骨折和脫位)通常是前者的主要病因，而激素的使用、大量飲酒及潛水員病往往會造成非創傷性ONFH。盡管創傷和非創傷因素均被確定為危險因素，但ONFH的病因仍不清楚[3]。ONFH若不經過系統有效的治療，病情會逐漸加重，約80%患者的股骨頭只有1～3年的生存期。股骨頭一旦塌陷，病情就難以挽回。幾年之內，大多數患者會發展為嚴重的骨性關節炎，大約70%的患者需要人工髖關節置換[4]。但關節置換的長期療效還有待考究。因此，尋找有效的方法來保留自己的關節尤為重要。良好治療的前提是獲得早期診斷和干預：早期手術治療需要軟骨下骨減壓并清除股骨頭中的壞死組織，通過植骨等手段使關節面達到力學穩定，從而促進頭內骨組織的修復和新骨生成[5]。本研究對高位頭頸開窗病灶清除植骨術與髓芯減壓、同種異體腓骨支撐術進行對照研究，為了比較國際骨循環研究委員會(ARCO)II期ONFH的兩種手術方法的臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:2015年1月至2019年6月，共有60例(68髖)患者符合選擇標準納入本研究，其中，24例(26髖)行高位頭頸開窗病灶清除植骨術治療(A組)，36例(42髖)行髓芯減壓、同種異體腓骨支撐術治療(B組)。A組：男16例(18髖)，女8例(8髖)；年齡20～45歲，平均32.5歲。單髖22例，其中10例左側髖、12例右側髖；雙側髖2例。ONFH類型：其中酒精性因素10髖，激素性因素14髖，特發性2髖。ARCO分期：均為Ⅱ期共26髖。患者病程在1～6個月，平均患病3.5個月。手術治療前髖關節Harris評分為(69.3±2.7)分，疼痛視覺模擬評分(VAS)為(4.0±0.7)分。B組：男24例，女12例；年齡22～45歲，平均33.5歲。單髖30例，其中12例左側髖、18例右側髖；雙側髖6例。ONFH類型：其中酒精性因素16髖，激素性因素22髖，特發性4髖。ARCO分期：均為Ⅱ期共42髖。病程1～6個月，平均3.8個月。術前髖關節Harris評分為(69.6±3.8)分，VAS評分為(4.2±0.7)分。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

患者的年齡、性別、側別、ONFH類型、分期、以及術前髖關節Harris評分、VAS評分等一般資料相比，組間比較差異，無統計學意義(P>0.05)，兩組有可比性。本次研究經臨沂市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2手術方法:A組：患者體位為側臥位，沿髂前上棘向近端方向切開，露出髂骨，用骨刀取出大小約4.0cm×2.0cm×2.0cm的骨塊，并修剪成柱狀，再取松質骨制成豆粒狀留用。沿髂前下棘下2cm切開長約5～6cm的直切口，避免股外側皮神經受損，將肌肉牽向內外兩側，以充分暴露關節囊，打開關節囊，可直視部分股骨頭前部和頭頸交界處。在頭頸交界偏向股骨頭方向切開一約1.5cm×2.5cm×1.5cm的骨性窗口，骨性窗口包括部分股骨頭的軟骨(即高位開窗)，窗口骨片留用。經窗口將股骨頭內壞死變性的骨與組織徹底清除，使用磨鉆磨凈硬化骨，直至磨出有滲血的松質骨。將預留的豆粒狀松質骨夯實填入缺損處，X線透視下植入充分松質骨后，再植入已修剪好的柱狀髂骨，最后將窗口骨片用1根可吸收螺釘固定在原位，關閉切口，放置引流管。B組：患者體位為仰臥位，取髖前外側股骨大粗隆遠端縱切口，長4～6cm，顯露股骨大轉子，X線透視下沿股骨大粗隆方向打入一根2mm直徑克氏針至壞死區中央，然后，使用直徑為10mm的空心鉆，沿Kirschner線的方向在股骨頭軟骨下方鉆5mm，并沿通道去除變性的骨組織。然后植入自體髂骨松質骨，并層層壓實然后以合適長度得同種異體腓骨(上海瑞邦生物材料有限公司)支撐和固定植入物，最后用可吸收的螺釘固定腓骨并關閉切口。兩組患者手術完成后24h均常規使用抗生素預防感染，手術后10h應注意防止下肢深靜脈形成血栓，需使用抗凝藥物，手術后24h拔除引流管，手術后當天可在床上進行肌肉收縮鍛煉，行單側手術的患者可以在手術后的第1天用拐杖下床，在12周內應避免患肢負重；患者若是行雙側手術，術后6周內應避免負重，在免負重情況下鍛煉關節及肌肉功能。手術后3～6個月可漸漸承重行走，避免劇烈活動。

1.3術后隨訪及療效評價:門診定期復查時間為手術后1、3、6、12個月與此后每年。主要隨訪內容包括患髖術后X線片以觀察股骨頭植骨區情況以及股骨頭形態改變，患者髖關節Harris評分、疼痛VAS評分。保髖臨床失敗標準：患者術后Harris評分低于70分，或其它原因仍需要進行關節置換手術。

2 結 果

患者手術順利，手術前后均無感染，切口均愈合較好，未發生血管神經受損以及下肢深靜脈血栓形成等術后并發癥。積極追蹤A和B組的患者，對A組進行12～40個月的隨訪，平均隨訪(26.2±1.7)個月；B組隨訪12～38個月，平均隨訪(25.4±1.2)個月。術后A組26髖中有4髖未保髖成功，保髖成功率為84.6%。其中，3髖Harris評分<70分遂行關節置換；1髖因影響正常工作，患者要求行關節置換。B組42髖中有12髖保髖失敗，保髖成功率為71.4%。其中，9髖Harris評分<70分(7髖行關節置換，2髖未行手術治療)；3髖因影響正常生活、工作，患者要求行關節置換。

兩組患者在接受手術后，與手術前相比，髖關節的功能得到明顯改善，髖關節的疼痛得到明顯減輕。在最后一次隨訪中，A組成功患者的髖關節Harris評分為(93.23±2.19)分，B組為(85.46±2.32)分，兩組分別與各自術前Harris評分相比，差異均有統計學意義(t=27.652，P<0.05；t=25.527，P<0.05)；兩組組間Harris評分相比有統計學意義(t=1.478，P=0.023)。A組保髖成功患者VAS評分為(1.21±0.54)分，B組為(2.43±0.60)分，分別與各自術前VAS評分相比，差異均有統計學意義(t=16.743，P<0.05；t=17.514，P<0.05)；兩組組間VAS評分相比有統計學意義(t=0.216，P=0.038)。見表2。

表2 兩組患者末次隨訪時Harris評分VAS評分比較

X線片復查示，隨訪過程中，兩組手術植骨處均骨性愈合，典型病例見(圖1、2)。

圖1 a1～a5 A組患者，女，29歲，右髖激素性ONFH(ARCOⅡ期)X線、MRI片 a1.術前X線片；a2.術前MRI；a3.術后3個月；a4.術后1年；a5.術后2年；b1～b5 B組患者，男，27歲，右髖酒精性ONFH(ARCOⅡ期)X線、MRI片 b1.術前X線片；b2.術前MRI；b3.術后3個月；b4.術后1年；b5.術后2年

圖2 c1～c2 A組患者術中示意圖 c1.開窗位置位于股骨頭頸交界處，包括部分軟骨；c2.自體髂骨柱植入；d1～d2 B組患者術中示意圖 d1.同種異體腓骨植入；d2.可吸收螺釘固定腓骨

3 討 論

非創傷性ONFH是年輕且對活動度要求較高患者的主要致殘因素。因此，保留患者自身的股骨頭、同時預防塌陷，延遲關節置換時間是治療的關鍵[6，7]。陳寧等[8]對接受高位頭頸開窗植骨術的58例ONFH患者進行隨訪，發現末次隨訪的Harris評分明顯高于術前，股骨頭生存率為72.5%。郭曉忠等[9]對41例采用髓芯減壓、異體腓骨支撐治療的早期ONFH患者進行臨床研究，結果顯示手術成功率為80.7%，優良率為75.4%。由此可見，兩種術式均為值得推廣的保髖術式。

本研究對兩種保髖術式治療ARCOⅡ期ONFH的患者進行了比較分析。兩組術后保髖成功患者的Harris評分、VAS評分均較術前明顯改善，說明兩種保髖術式對早期ONFH的治療均獲得了比較滿意的臨床療效。接受髓芯減壓、同種異體腓骨支撐術治療后，B組患者有12髖保髖失敗。作者認為，髓芯減壓支撐植骨術是一種微創手術，由于死骨的去除和骨移植物的量均有限，不能為前外側柱提供更準確的支撐，無法為軟骨修復提供良好的環境，使其更容易誘發股骨頭軟骨和軟骨下骨的脫離形成塌陷，最終導致保髖失敗。

股骨頭頸開窗病灶清除植骨術最先是Rosenwassr等[10]研究者報道，他們使用燈泡減壓理念：在股骨頭頸交界處切開骨性窗口，經窗口將健康骨植入來代替內部的病灶骨質。本研究改進了原本骨窗的位置，使其包括部分頭部非負重區軟骨，更靠近壞死區域，清理死骨、硬化骨更徹底，股骨頭內壓降低更充分，使植入的自體髂骨對前外側柱的支撐更加充分、精確。本研究A組患者采用高位頭頸開窗病灶清除植骨術治療后，保髖成功率較高，且末次隨訪A組保髖成功患者的髖關節Harris評分高于B組，證明A組保髖術式臨床療效更優。對于4髖保髖失敗的病例，我們分析：①髂骨植入量沒有定量標準，雖然植骨要充分，但可能由于植入過多的自體髂骨，使股骨頭內生物力學穩定性較差，導致頭內陷塌加重，臨床療效不佳。②由于術后患者保護性負重時間不夠長，修復的股骨頭過早完全承重，導致塌陷，保髖失敗。

綜上所述，兩種保髖術式對于保髖成功患者較術前均可取得較好的療效。但整體而言，經高位頭頸開窗病灶清除植骨術治療后患者的保髖成功率優于經髓芯減壓、同種異體腓骨支撐術治療的患者，臨床效果更佳。此外，我們在行高位頭頸開窗植骨支撐術時應注意該手術的操作要點，從而提高保髖成功率。由于參與本研究的病例相對不足，并且隨訪期限較短，其遠期療效還需進一步研究探討。