子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)孕早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值 *

盧 偉， 劉紅紅， 楊維浩， 方建紅

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島醫(yī)院產(chǎn)科， 山東 青島 266109)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指與同一性伴侶發(fā)生連續(xù)≥3次的自然流產(chǎn)。RSA病因復(fù)雜，早期干預(yù)可有效預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，學(xué)者們一直致力于尋找RSA早期診斷、預(yù)測(cè)的臨床指標(biāo)。子宮動(dòng)脈是為胎兒提供養(yǎng)分的主要途徑，子宮動(dòng)脈的血流指標(biāo)可反應(yīng)宮內(nèi)胎兒、胎盤及妊娠狀態(tài)，為RSA診斷提供一定的參考[1]。既往研究表明[2]，RSA患者子宮動(dòng)脈超聲參數(shù)與正常孕婦存在明顯差異。但既往研究指標(biāo)多單一指標(biāo)，關(guān)于子宮動(dòng)脈超聲參數(shù)檢測(cè)對(duì)RSA的早期預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。本研究通過對(duì)比正常孕婦和RSA患者孕早期子宮動(dòng)脈超聲參數(shù)變化，觀察其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，希望為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:本次研究為回顧性研究。選擇2016年8月至2019年8月我院孕期6～10周的RSA孕婦100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常妊娠者；②均為單胎；③無服藥病史；④患者知情同意，臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、高血壓、前置胎盤、羊水異常等影響子宮動(dòng)脈血流的疾病；②胎兒先天發(fā)育異常；③孕婦血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病；④輔助生殖者，雙胎或多胎妊娠；⑤嚴(yán)重心肝腎疾病、糖尿病等；⑥前置胎盤、子宮畸形。選取同時(shí)期健康產(chǎn)檢的孕早期(6～10周)孕婦120例為對(duì)照組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2孕婦子宮動(dòng)脈血流學(xué)彩色多普勒超聲檢查:對(duì)孕婦進(jìn)行多普勒超聲血流成像檢查。采用德國Siemens Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為3～5 MHz。孕婦取平臥位，于兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支處定位雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干，于子宮動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈交匯處內(nèi)1 cm處顯示子宮動(dòng)脈，調(diào)整聲束入射角度<30度，設(shè)置脈沖多普勒取樣容積2mm3，捕獲連續(xù)4個(gè)形態(tài)一致、穩(wěn)定的頻譜，儲(chǔ)存于醫(yī)學(xué)影像工作站。觀察子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)主要包括子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮壓最大血流速度(S)與舒張末期最大血流速度(D)比值(S/D)。

1.3觀察指標(biāo):記錄所有孕婦PI、RI及S/D值，最終妊娠結(jié)局，包括正常分娩、流產(chǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)超聲參數(shù)對(duì)不良妊娠結(jié)局的診斷價(jià)值，計(jì)算靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)。采用多因素條件Logstic回歸分析超聲參數(shù)與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較:RSA組PI、RI、S/D值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。)，見表2，圖1。

表2 兩組子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2ROC曲線評(píng)價(jià)超聲參數(shù)對(duì)不良妊娠的診斷價(jià)值:以PI、RI、S/D為自變量，是否發(fā)生流產(chǎn)為因變量繪制ROC曲線圖。各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)流產(chǎn)預(yù)測(cè)均有較高的曲線下面積(AUC)、靈敏度和特異度，見圖2，表3。

表3 各指標(biāo)ROC曲線診斷價(jià)值

圖1 子宮動(dòng)脈血流圖

圖2 PI、RI、S/D對(duì)流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3子宮動(dòng)脈超聲參數(shù)和流產(chǎn)的相關(guān)性:RSA組患者以PI、RI、S/D為自變量，是否發(fā)生流產(chǎn)為因變量行Logstic回歸分析，PI、RI、S/D增高為RSA的高危因素，見表4。

表4 子宮動(dòng)脈超聲參數(shù)和流產(chǎn)的相關(guān)性

3 討 論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)≥3次出現(xiàn)不良妊娠病史，近年來，發(fā)病率逐年升高。正常妊娠過程中隨著孕周增加，子宮動(dòng)脈的血流阻力會(huì)逐漸下降，而RSA患者則出現(xiàn)胎盤灌注不足，子宮螺旋動(dòng)脈收縮，血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致高阻低排的現(xiàn)象。RSA的早診斷、早治療對(duì)于預(yù)防不良妊娠至關(guān)重要，因此，尋找到一種可靠指標(biāo)用于早期預(yù)測(cè)不良結(jié)局迫在眉睫。

子宮動(dòng)脈是胎兒與母體聯(lián)系的唯一通路，是營養(yǎng)物質(zhì)、代謝廢物交換的途徑。妊娠早期(≤孕10周)子宮動(dòng)脈會(huì)隨著孕周的增加而變粗直，管腔擴(kuò)張，血流速度增加，子宮血流呈現(xiàn)低阻高流狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)[3]，孕早期正常孕婦的子宮動(dòng)脈血流指數(shù)較高，但隨著孕周的增加而逐漸下降，這有利于胎盤建立和胚胎發(fā)育。RSA患者由于滋養(yǎng)細(xì)胞不能沿著螺旋動(dòng)脈浸潤，導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈不能擴(kuò)張，血流阻力增大，胎盤灌注不足，同時(shí)患者全身小血管痙攣，外周循環(huán)阻力增大，加劇了子宮動(dòng)脈的灌注不足，最終影響子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局，導(dǎo)致流產(chǎn)。因此，子宮動(dòng)脈血流參數(shù)可間接反映胎盤、胎兒發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜容受性。

彩色多普勒檢查是婦產(chǎn)科常用的檢測(cè)方法，具有無輻射、價(jià)格低、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)陰道彩色多普勒血流檢查可直觀、準(zhǔn)確的檢測(cè)血流阻力、血流速度等，目前已經(jīng)用于多種產(chǎn)科疾病的預(yù)測(cè)。PI、RI、S/D作為評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈血流的重要參數(shù)，可在一定程度上反映子宮血流阻力。其中PI、RI代表了血管阻力，S/D代表了胎盤與子宮間血管阻力。隨著孕周的增加，正常孕婦、RSA孕婦PI、RI以及S/D值逐漸降低，且RSA孕婦PI、RI以及S/D值均高于正常孕婦。研究結(jié)果認(rèn)為[4]，RSA孕婦的子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D可用于預(yù)測(cè)母嬰結(jié)局。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者PI、RI、S/D值均高于正常孕婦，其值與流產(chǎn)次數(shù)呈正比。張璐認(rèn)為[6]，孕婦孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)增高與妊娠不良結(jié)局有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，RSA患者孕早期PI、RI、S/D均高于正常孕婦。分析原因可能是因?yàn)檎Ｈ焉飼r(shí)，隨著孕周的增加，胎盤血管浸潤增強(qiáng)，血管內(nèi)徑擴(kuò)大，彈性減弱，子宮動(dòng)脈的血流阻力降低、流速增加。而RSA胎盤血管浸潤能力減弱和數(shù)量減少，血管彈性較大，血管阻力仍較大，多普勒超聲表現(xiàn)為PI、RI、S/D值均高于正常孕婦，且這種高阻力可導(dǎo)致胎盤供血不足，不利于胚胎的生長，導(dǎo)致流產(chǎn)[7]。

本研究結(jié)果顯示，孕早期孕婦子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)RSA具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，是不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。Mansour分析了RSA與子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的關(guān)系，結(jié)果顯示，RSA患者排卵1周時(shí)子宮動(dòng)脈超聲參數(shù)PI、RI、S/D較正常孕婦升高，子宮內(nèi)膜厚度變薄，上述指標(biāo)與不良妊娠結(jié)局有關(guān)[8]。大量研究表明[9]，孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，及早干預(yù)可減少不良妊娠發(fā)生率，RSA患者子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，孕早期要常規(guī)進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流的檢查，尤其是RSA，對(duì)于參數(shù)異常孕婦及早干預(yù)，避免妊娠不良結(jié)局。

綜上所述，RSA患者孕早期子宮動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，可作為流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。但本次研究同時(shí)存在一定的局限性，首先入選的病例較少，存在一定的偏倚，其次本研究未對(duì)孕婦兩側(cè)子宮動(dòng)脈的超聲檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，有待進(jìn)一步增加樣本量，更詳細(xì)的記錄子宮動(dòng)脈的結(jié)果。