右美托咪定預防小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的研究 *

王秋鋒， 梁啟勝， 程向陽， 蔡 寧， 梁東鋒

(1.蚌埠醫學院附屬阜陽醫院麻醉科, 安徽 阜陽 236000 2.蚌埠醫學院第一附屬醫院麻醉科, 安徽 蚌埠 233000)

七氟醚是當前臨床小兒手術中常用的麻醉藥物，具有起效、蘇醒迅速、安全性高等優勢，但麻醉后蘇醒期躁動成為影響術后恢復的主要并發癥[1]。國內外研究表明，七氟醚麻醉后小兒蘇醒期躁動發生率大約為10%左右，有的報道甚至高達80%。雖然蘇醒期躁動大多數屬于自限性，但出現嗆咳、嘔吐、興奮、恐慌等表現則會造成意外性拔管、創面出血等情況，增加術后安全隱患風險[2]。因此，如何有效預防小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的發生，對降低手術及麻醉相關并發癥，提高術后安全具有重要意義。右美托咪啶(dexmeditomidine,Dex)具有鎮靜、鎮痛及抗焦慮等作用，目前已在臨床麻醉中廣泛應用，獲得理想效果[3]。故本研究擬對我院行七氟醚麻醉手術患兒應用Dex，觀察對蘇醒期躁動的影響，旨為臨床干預提供充足證據。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究符合醫學倫理委員會審批標準。選取在2018年1月至2019年1月期間于我院接受小兒腹腔鏡疝氣手術患兒100例，均行七氟醚麻醉；按入院順序單雙號分為對照組50例與觀察組50例，兩組患兒基線資料比較，無統計學意義(P>0.05)，可進行比較(如表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2納入及排除標準:納入標準:①入組患兒家長或法定監護人對研究相關內容知情，自愿簽署同意書；②近期未接受其他手術治療者；③麻醉ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級；④入組患兒無認知功能障礙、視聽障礙及溝通障礙；⑤本研究符合醫學倫理委員會審批標準。排除標準:①伴藥物過敏、支氣管哮喘者；②伴認知功能障礙、癲癇病史、語言交流障礙及智力障礙者；③先天性心臟病及其他嚴重系統性疾病；④感染及血液系統疾病者。

1.3分組處理:兩組患兒術前常規禁食6～8 h、禁水2h，對于低齡患兒可根據手術時間進行個性化禁食水。進入手術室后，常規監測心率(HR)、血壓(BP)、呼吸頻率(RR)及血氧飽和度(SpO2)等，給予面罩七氟醚麻醉誘導，根據患兒面部大小，帶合適型號面罩，予以8%七氟醚(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20070172)，100%氧氣吸入誘導，麻醉流量8 L/min，至意識消失；常規開放靜脈通道，取丙泊酚(AstraZeneca UK Limited，進口藥品注冊證號：H20130504)2 mg/kg、芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508)3 μg/kg、阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202)0.1～0.2 mg/kg靜脈注射，至自主呼吸、睫毛反射及吞咽反射消失后，氣管插管。連接麻醉機控制呼吸，吸入3%～4%七氟醚維持麻醉。對照組取生理鹽水10 mL、觀察組取微量泵注稀釋Dex(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20090248)0.4 μg/kg，在手術結束前5 min，停止吸入七氟醚并停用Dex。評估后達到氣管導管拔除條件后予以拔出氣管內導管，待患兒呼吸平穩后送入麻醉恢復室(PACU)。

1.4觀察指標:①兩組患兒麻醉蘇醒期躁動發生率：依據5分躁動分級法評估，1分：睡眠安靜；2分：蘇醒期安靜、清醒；3分：哭鬧、興奮，易被激惹；4分：哭鬧、興奮，無法控制；5分：譫妄、迷惑、無法安靜；蘇醒期躁動：3～5分；②兩組患兒麻醉蘇醒時間、離開恢復室時間、躁動評分及鎮靜評分；躁動評分：采用小兒麻醉恢復期躁動量表(pediatric anaesthesia emergence delirium Scale，PAED)[4]評估，共有5項指標，每項指標計0～4分，評分越高，躁動越嚴重；Ramsay鎮靜評分：1分：煩躁、哭鬧，無法配合；2分：清醒，可安靜合作；3分：嗜睡，對大聲、輕叩眉間反應敏捷；4分：睡眠較淺，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應較為遲鈍；6分：深睡眠，對呼叫無反應；鎮靜滿意：2～4分，5～6分：鎮靜過度；③采用CHEOPS疼痛評分(cry，facial，child verbal，troso，touch，legs)[5]：包括哭鬧、面部表情、言語、腿部活動、軀體活動、傷口可觸摸程度6項疼痛行為指標，總分值在4～13分，無疼痛：總分值≤6分。

2 結 果

2.1兩組患兒麻醉蘇醒期躁動發生率:觀察組麻醉蘇醒期躁動發生率4.0%(2/50)，對照組麻醉蘇醒期躁動發生率26.0%(13/50)，差異有統計學意義(χ2=7.843，P=0.005)。

2.2兩組患兒麻醉蘇醒時間、離開恢復室時間:兩組患兒麻醉蘇醒時間(觀察組出現蘇醒延遲1例)、離開恢復室時間比較，無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 比較兩組患兒麻醉蘇醒時間離開恢復室時間(min)

2.3兩組術后躁動評分:觀察組剛入恢復室、入室5min、入室10min PEDA評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 比較兩組術后躁動PEDA評分

2.4兩組拔管后鎮靜程度比較:觀察組拔管后1～3h Ramsay鎮靜評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組拔管后Ramsay鎮靜評分比較

2.5兩組術后疼痛程度比較:觀察組剛入恢復室、入室5min、入室10min CHEOPS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后疼痛程度CHEOPS評分比較

3 討 論

七氟醚是目前臨床常用的吸入麻醉藥具麻醉誘導、蘇醒迅速、對氣道無刺激、血流動力學穩定等優勢，無需肌松、刺激性小，逐漸成為小兒全麻手術的常用藥物[6]。但在實際應用中，七氟醚氣味及高濃度吸入影響，則會導致嗆咳、頭部劇烈甩動等情況，增加麻醉蘇醒期躁動發生風險。目前小兒麻醉蘇醒期躁動發生機制尚未明確，可能包括年齡、蘇醒速度及疼痛三個因素，汪業銘等[7]學者報道：3～5歲兒童蘇醒期躁動發生率為40.0%高于6～10歲學齡兒童11.50%；同時患兒麻醉蘇醒速度過快，則會相應抑制大腦皮質功能，功能完整缺失則降低患者感覺反應能力及處理能力，使感覺和意識恢復不同步，造成躁動發生[8]；另外疼痛評分越高，躁動發生率越高。而且麻醉蘇醒期躁動所表現的精神異常、行為異常等，對患兒產生物理性傷害，并會增加醫護人員工作量，故預防蘇醒期躁動則十分必要。

Dex屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具劑量依賴性鎮痛及鎮靜作用。作用于外周及中樞神經系統交感神經末梢，對交感神經興奮抑制，且無人體呼吸抑制作用，起到鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用。本組研究中，觀察組麻醉蘇醒期躁動發生率4.0%低于對照組的26.0%，在黃蔥蔥等[9]報道，右美托咪啶組即刻躁動發生率24.0%低于羅哌卡因組的61%，有統計學意義。樊娟等[10]報道，右美托咪啶組躁動發生率10.0%低于咪達唑侖組的36.67%，有統計學意義。研究報道說明應用Dex可減少小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動發生，保障患兒術后治療安全性。Dex具較低的呼吸抑制、藥物壓力性作用，藥物半衰期約為2h，故在手術結束前5min輸注Dex，可維持術后較長的鎮靜、鎮痛作用。本組研究，觀察組麻醉蘇醒期躁動發生率4.0%低于對照組的26.0%，剛入恢復室、入室5min、入室10min躁動評分、疼痛評分均低于對照組，拔管后1～3h Ramsay鎮靜評分均高于對照組，差異有統計學意義。研究證實[11]，Dex輸注可維持患兒舒適、安靜的狀態，減輕術后疼痛程度及躁動癥狀；且兩組麻醉蘇醒時間、離開恢復室時間比較，無統計學意義。因此Dex作為類似自然睡眠的鎮靜作用，具有相應的鎮痛、鎮靜作用，且不會影響患兒蘇醒時間及離開術后恢復室時間，有利于提高患兒術后蘇醒舒適度。

Dex可預防小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動發生，保障小兒神經功能，減少外界應激反應。但對Dex劑量臨床尚未統一，有學者指出，不同劑量Dex對肌松恢復影響不同，中低劑量對肌力恢復無影響，而高劑量則會相應延長肌力恢復時間；可能是Dex血藥濃度越高，則會影響肌松閾值，抑制細胞鈣離子內瘤，降低中樞神經系統及外周神經細胞興奮，減緩神經肌肉間乙酰膽堿物質的傳導速度，延長肌松藥物代謝時間[12]。本組研究采取Dex 0.4μg/kg劑量，小兒躁動發生率較低、舒適度較高，但Dex鎮靜作用具有一定的劑量相關性,若盲目增加藥物的用量易引起蘇醒延遲、吸血壓、呼吸抑制等。本研究中右美托咪定組出現1例蘇醒延遲，低血壓2例，故對不同劑量Dex的使用仍需臨床進一步探討。

綜上所述，Dex可減少小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動發生，提高小兒術后蘇醒期舒適度，提供良好的鎮靜、鎮痛效果，減輕躁動癥狀，確保手術安全性，獲得理想的應用效果，值得臨床推廣。