CTPI在對缺血性腦血管疾病患者腦血流動力學評估中的臨床價值 *

朱友義， 高律萍， 曹成瑛， 陳 紅， 王生元， 羅 煥

(青海省心腦血管病醫院放射科， 青海 西寧 810012)

缺血性腦血管疾病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是臨床致殘、致死率較高的神經系統疾病，《中國心血管病報告2018》中數據顯示，我國疾病死亡患者中約45%患者死因為心腦血管疾病，其中又有25%死因為缺血性腦血管疾病[1]。早期診斷和病情評估是指導臨床治療、評估預后的關鍵，對保障患者生命安全具有重要意義。腦灌注檢查是ICVD治療的重要參考指標，對疾病診斷和治療計劃的制定有積極意義，其中CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)不僅能夠在急性期發現并準確定位缺血病灶，還能定量評價病灶早期的血流動力學變化情況，從而為臨床治療及預后評估提供參考依據[2]。本研究分析CTPI在ICVD患者中腦血流動力學特點，評價其臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年12月至2020年09月我院收治的140例ICVD患者。納入標準：①診斷依據為第7版《神經病學》[3]中腦血管疾病相關診斷標準，患者存在局灶性腦損害癥狀和體征且能用某一動脈供血區功能損傷解釋，經CT或MRI檢查發現梗死病灶，存在血管狹窄、閉塞及其他血管病變診斷為腦梗死(cerebral infarction，CI)；中老年患者突發局灶性腦功能損害癥狀，符合頸內動脈或椎-基底動脈系統及其分支缺血表現，CT或MRI檢查排除卒中病灶診斷為短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)；②TIA患者CTPI檢查存在異常灌注區；③首次發病；④發病后24h內入院；⑤此前未接受溶栓治療；⑥對研究知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤、嚴重心血管疾病；②肝腎功能不全；③甲狀腺功能異常；④存在血液系統疾?。虎輰Φ膺^敏；⑥有精神疾病史；⑦病前存在認知障礙。

1.2方法：檢查儀器雙源CT(SIMENS,Definition Flash)CT儀?；颊呤紫冗M行常規頭顱平掃確定CTPI掃描中心層面，再行CTPI掃描，患者經肘靜脈以高壓注射器注入40～50mL對比劑優維顯(370mgI/mL)，流速4～5mL/s，再推入45mL生理鹽水，流速5mL/s，在開始注射對比劑后8s進行掃描，每組間隔3.3s，掃描基底節為中心上下8cm的腦組織，掃描參數：管電流100～300mA，管電壓80kV，0.35s/r，層厚2.5mm，層間隔2.5mm；非螺旋掃描，共掃描12組，90s內完成掃描?；颊邟呙钄祿蟼髦凉ぷ髡荆瑘D像分析由高年資神經放射科醫師進行，對圖像進行自動閉值定義，去除骨及空氣的影響，手動選擇額葉皮層區、顳葉皮層區、枕葉皮層區、基底節區進行分析，提取時間-密度曲線，利用CT功能灌注軟件，對稱性(中軸線為腦中線)測量患側及健側腦區的腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、達峰時間(time to peak，TTP)，測量三次取均值，在計算兩側大腦半球感興趣區灌注參數值的相對比值(患側/健側)：rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rCBV-rCBF。

1.3觀察指標：比較TIA患者、CI患者的患側與健側相應區的CBV、CBF、MTT、TTP及rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rCBV-rCBF；研究人員統一應用美國國立衛生院神經功能缺損量表(NIHSS)[4]量表評估神經功能，量表涉及意識、言語、肌力等，總分45分，<1分正常，1～4分輕度卒中，5～15分中度卒中，16～20分中-重度卒中，≥21分重度卒中。

2 結 果

2.1患者一般資料：140例患者中，TIA確診64例，CI確診76例。TIA患者與CI患者年齡、性別、血管受累的資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 TIA患者與CI患者一般資料比較

2.2異常灌注區患側與健側腦血流動力學參數比較：TIA患者患側的MTT、TTP水平高于健側(P<0.05)，CBF水平低于健側(P<0.05)，CBV水平與健側差異無統計學意義(P>0.05)；CI患者患側的MTT、TTP水平高于健側(P<0.05)，CBF、CBV水平低于健側(P<0.05)。CI患者健側或患側的MTT、TTP水平均對應高于TIA患者，CBF、CBV水平均對應低于TIA患者(P<0.05)，見表2。

表2 異常灌注區患側與健側腦血流動力學參數比較

2.3TIA患者與CI患者腦血流動力學參數相對值比較：CI患者rMTT、rCBF、rCBV、rCBV-rCBF水平均低于TIA患者(P<0.05)，rTTP水平與TIA患者比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 TIA患者與CI患者腦血流動力學參數相對值比較

2.4TIA患者與CI患者神經功能缺損評分：CI患者NIHSS評分≥5分的比例高于TIA患者(P<0.05)，見表4。

表4 TIA患者與CI患者神經功能缺損評分n(%)

3 討 論

ICVD是高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等各種原因使腦供血動脈狹窄或閉塞，引發腦血循環障礙，導致腦組織缺血、缺氧而壞死及功能死亡的一類疾病的總稱[5]。臨床治療的關鍵是及時、成功再灌注，從而盡可能地保留神經功能，因此早期進行準確診斷和病情評估具有重要意義。腦灌注指腦組織微循環水平的血流動力學，DSA檢查能夠清晰顯示血管走形、動脈血流等信息，對血管前向血流評估具有獨特的優勢，但對操作要求高、價格昂貴，限制其臨床應用。頭顱CT和MRI也可檢測頭顱血流動力學變化，相較于DSA操作更為簡單，價格有所降低，更具實用性，但ICVD患者早期局部腦組織即出現血流動力學變化，而早期進行頭顱CT或MRI平掃難以發現病灶，診斷靈敏性與特異性不佳，存在檢查盲區，當疾病未得到及時治療，腦組織缺血缺氧持續加重而死亡，發生形態學變化，此時通過CT或MRI平掃方可較直觀的觀察到影像學改變，這兩種檢查手段在缺血性腦血管病腦血流動力學方面仍存在其不足。

隨著CT技術的不斷發展和完善，新型檢查方法CTPI能夠準確反映腦組織微循環狀態，監測顱內血流動力學變化，屬于非侵入性檢查，患者易于接受，被廣泛應用于臨床。CTPI常用的參數包括CBF(單位體積腦組織的血管床容積)、CBV(血液流經感興趣區血管結構的時間)、MTT(血液流經感興趣區血管結構的時間)、TTP(興趣區從開始注射對比劑至濃度峰值的時間)，CTPI能夠對局部CBV、CBF、MTT、TTP進行動態分析，從而定量評估腦血流動力學變化，發現ICVD患者早期灌注異常區域，區分可逆與不可逆缺血腦組織及取穴嚴重程度，為缺血性腦血管病臨床診斷、治療方案的確定及預后評估提供有效的參考信息[6,7]。本研究結果顯示，TIA、CI患者異常灌注區所在患側的MTT、TTP較健側延長，CBF水平較健側降低，TIA患者患側CBV水平較健側降低，CI患者患側CBV水平與健側無顯著差異，說明CTPI檢查能夠發現TIA、CI患者早期腦血流動力學變化，TIA和CI發病后患側CBF降低和MTT、TTP延長，CI患者CBV則維持相對正常水平，研究結果與既往研究[8]一致，其中CBV、CBF的嚴重下降與TIA和CI患者梗死的腦組織存在不可逆的核心壞死區有關，MTT、TPP的延長與梗死的腦組織存在可逆的周邊缺血半暗帶有關[9]，由此，CTPI血流參數水平能夠為區分缺血性腦血管病可逆與不可逆腦組織、是否建立側支循環提供參考依據；而CI患者建立側支循環后，不會對梗死區內血管床容積產生明顯影響使其顯著降低，同時CBF增加使CBV可維持相對正常水平，當側支代償不足或缺乏時，CBF下降，結合MTT延長使CBV明顯下降，CBV和CBF的變化并不一致，二者的不同變化反映了ICVD患者缺血后腦組織的自身調節功能和側支循環代償，MTT和TTP延長的原因則是患者存在腦組織灌注壓下降、灌注儲備損害和側支循環建立或血流速度降低[10]。再分析TIA患者和CI患者CTPI參數差異發現，CI患者異常灌注區所在健側或患側的MTT、TTP水平對應高于TIA患者，CBF、CBV、rMTT、rCBF、rCBV、rCBV-rCBF水平均低于TIA患者，而rTTP水平與TIA患者比較無明顯差異，說明CTPI檢查時，灌注參數變化較大提示CI病灶，能夠有效鑒別診斷CI和TIA，而TIA患者與CI患者rCBV-rCBF變化趨勢差異說明TIA患者大腦腦血流自動調節能力強于CI患者，CI患者腦儲備能力損害更為嚴重，兩類患者NIHSS評分也存在明顯差異，CI患者NIHSS評分≥5分的概率高于CI患者，進一步證實CI患者較TIA患者神經損害更為嚴重，而CTPI灌注參數變化則有助于指導臨床治療保護患者腦儲備功能。

綜上所述，CTPI檢查能夠實現大范圍灌注成像，監測患者血流動力學變化，獲取腦血流動力學參數評估腦組織損傷范圍、程度及供血動脈狹窄情況等，對缺血性腦血管病進行多角度的綜合評價分析，為ICVD臨床診療和判斷預后提供影像學依據。