3種不同材料在凹面型上頜竇底外提升術中的效果對比 *

黃仙波， 董世濤， 丁明會， 林立穎， 孔令兵， 范佳美， 馬 琳， 張景喜

(河北省承德市口腔醫院, 河北 承德 067000)

種植修復技術因其獨特優勢被人們廣泛接受，但上頜后牙區受到解剖條件的限制常改用其他傳統修復方式。上頜竇底外提升術的出現改變了原有治療概念，大大增加了此區域的種植成功率[1]。隨著外提升技術的發展與完善，多種組織工程材料相繼出現。自體骨一直被認為是骨移植材料的金標準，但收集較困難。異體骨或者人工合成骨則費用較高，有時還會引發免疫排斥反應[2]。因此，尋求一種新型組織工程材料用于上頜竇底外提升術中，已成為近年來研究的熱點。改良型富血小板纖維蛋白(advanced Platelet-rich fibrin，A-PRF)及膠質銀明膠海綿作為新型組織生物材料被廣泛用于臨床工作中，但作為唯一移植材料用于上頜竇底外提升術中，國內外學者的研究結果尚未達成一致，有待于進一步探討。本研究將A-PRF、膠質銀分別單獨用于凹面型上頜竇底形態的外提升術中，與臨床常用Bio-Oss骨粉作對比，同期種植，對比臨床效果。

1 材料與方法

1.1主要材料和儀器 A-PRF離心機(PROCESS PC-02，德國)；膠質銀明膠海棉(Gelatamp，德國)；骨粉(Bio-Oss，瑞士)；膠原膜(Bio-Gide，瑞士)；DIO錐形螺紋種植體(DIO-UFⅡSLA表面處理，韓國)；種植機(NSK Surgic Pro，日本)；CBCT(Sirona，德國)；種植體穩定性測量儀(Osstell ISQ，瑞典)；外提升工具盒(DASK，韓國)。

1.2病例選擇:從2017年1月至2019年3月來承德市口腔醫院種植的患者中，選取需行上頜竇底外提升術的患者108例，其中男59例，女49例，年齡18～65周歲，按就診先后隨機分為3組，同期共植入145枚種植體。納入標準：①上頜后牙缺失，上頜竇底形態為凹面型，且無上頜竇病變；②無手術禁忌癥，能耐受上頜竇底提升術及種植術；③不吸煙；④菌斑及出血指數≤15%；⑤3mm≤剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)<4.5mm，牙槽骨寬度>6mm，合齦距離>4mm；⑥經倫理委員會通過，患者知情同意并簽署手術同意書。排除標準：①患有全身疾病，無法耐受手術者；②有急慢性上頜竇炎者；③鄰牙根尖周病未有效控制者；④口腔衛生控制不佳者；⑤有血液病者；⑥有傳染性疾病及代謝性疾病者；⑦接受放化療的患者；⑧口服雙磷酸鹽類藥物者。

1.3方 法

1.3.1術前準備:術前常規臨床檢查，拍攝CBCT，按納入標準及排除標準選擇病例。術前1h預防性口服阿莫西林1.0g。

1.3.2A-PRF制備:A組每位患者采靜脈血20mL，分別置于2支10mL不含抗凝劑的A-PRF專用真空離心管內，在室溫下離心(轉速為1500RPM，離心力為3461RCF，離心角度為58度60分，動能扭力為850N)14min，取出離心管，可見其內容物分為3層，分離上層淡黃色的貧細胞層和下層的紅細胞層，得到中間層A-PRF凝膠，制作完成后置于離心液內，于30 min內使用。

1.3.3手術方法:局部浸潤麻醉下，在牙槽嵴頂偏腭側切開，根據待提升范圍選擇近中附加切口位置，全層翻開，按術前CBCT設計位置作為手術入路，使用#4或#5 DASK手術用鉆以45度角輕柔用力旋轉研磨側壁暴露上頜竇黏膜，使用外提升工具仔細、充分剝離上頜竇底黏膜。提升過程動作緩慢、輕柔，以保證竇底黏膜完整無破裂。牙槽嵴頂種植位點備洞，若為D4類骨，則行級差備洞或骨擠壓術以達到良好的初期穩定性。A組、B組、C組分別將剪碎的A-PRF、膠質銀明膠海綿、Bio-Oss骨粉置入提升后的空間內，植入長度為10mm的種植體，均采用埋入式。上頜竇側壁開窗處覆蓋Bio-Gide膠原膜，充分減張，保證頰側組織瓣無明顯張力，將組織瓣蓋過植骨區拉向腭側，采用“水平褥式+間斷”縫合關閉創口。術后1d復診，術后7d拆線，術后6個月行二期手術及修復。以上操作均由經驗豐富的同一名醫師完成。

1.3.4術后護理:囑患者術后休息，冷敷48h，抬高頭部；禁止擤鼻,勿吸吮形成負壓，若打噴嚏，須張口釋放壓力；避免抬起或拉動嘴唇，以防傷口裂開。術后口服地塞米松3d，口服阿莫西林、替硝唑7d，0.12%復方氯己定含漱液含漱14d。

1.4術后評價指標

1.4.1術后反應程度:術后疼痛：采用VAS評分法。3組患者術后自行記錄疼痛程度，數值為0～10，標記的數值越大，表明疼痛程度越高。面部腫脹：采用劃線測量法。面部測量值(H)=(口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離)/2。術前測量值記為H1(cm)，術后1d復診時測量值記為H2(cm)，H=H2-H1[3]。以上操作均由經驗豐富的同一名醫師完成。

1.4.2骨密度 3組分別使用軟件EasyDent測量骨密度(單位Hounsfield units，HU)。術前在CBCT上模擬種植位點，測量擬種植部位距上頜竇底1mm處的HU值。術后4、6、12個月復查時行CBCT檢查，測量種植體根端1mm處近中、遠中、頰側、腭側的HU值，將其平均值作為術后的HU值。對比3組術前及術后4 、6、12個月HU值。所有測量工作均由經驗豐富的同一名影像醫師使用同一臺相同參數的CBCT機測定三次所取得的平均值。

1.5統計分析:利用SPSS20.0統計軟件對所有數據進行分析，采用單因素方差分析法及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

108例患者中，A組有2例術中出現上頜竇黏膜穿孔，穿孔約2mm，使用A-PRF膜與Bio-Gide膜雙層膜修復，術后復查無上頜竇感染；C組有1例患者術中上頜竇黏膜穿孔，穿孔約2.5mm，使用Bio-Gide膜修復，術后第3日出現急性上頜竇炎癥狀，抗炎治療后癥狀未緩解，最終1枚種植體失敗。

上頜竇底外提升術后6個月行二期手術時拍攝CBCT， 107例患者的144枚種植體垂直骨高度增加6.12±3.01mm，ISQ值≥70，完成修復。術后12個月CBCT顯示上頜竇底提升區域骨密度增強，進入竇內的種植體周圍被新生骨組織所包容，種植體和周圍骨結合良好，種植體周圍無低密度影像。

2.1術后反應程度：術后發生疼痛、腫脹程度比較：3組術后發生疼痛、腫脹程度無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術后發生疼痛腫脹程度

2.2骨密度比較：術后4個月C組HU值明顯高于同期A組和B組 (P<0.05)，A組明顯高于B組 (P<0.05)，且A組已達術前水平；術后第6、12個月3組之間均無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 不同時期骨密度

3 討 論

上頜竇的解剖結構，決定了該區域種植手術的特殊性。上頜竇底提升術解決了此區域因RBH不足的種植難題，為增加種植體周骨量、取得理想的骨結合、完成種植修復創造了有利條件。上頜竇底提升術后，用于填充提升空間的骨替代材料有多種，主要包括自體骨、異體骨、異種骨、人工合成骨等，但都有一定的局限性[4]。

本研究選取的病例均為3mm≤RBH<4.5mm且牙槽骨寬度>6mm、上頜竇底形態為凹面型，既能有效保證在上頜竇底提升術中使用骨替代材料及同期植入種植體的初期穩定性，又排除了因上頜竇底形態不同對研究結果的干擾。本研究以臨床常用的Bio-Oss骨粉為對照組，評價單獨使用A-PRF或膠質銀明膠海綿的臨床效果。

近些年，自體血液制品被廣泛應用于口腔種植領域。A-PRF是富含生長因子的第2代血小板濃縮物，來自患者自身，避免了免疫及倫理等相關問題。A-PRF不同于富血小板血漿(Platelet-rich plasma，PRP)的流體結構，其具有更強的三維立體網格結構，能穩定地停留在傷口處，延長生長因子釋放時間，大大增強了促骨組織修復能力[5]。有學者在上頜竇底外提升術中，將A-PRF混入異體凍干骨應用作為實驗組、異體凍干骨單獨應用作為對照組，實驗組4個月的骨成熟度與對照組8個月的相似，證明A-PRF可以促進骨形成[6]。但是Neamat A等[7]在上頜竇底提升同期種植的研究中，將A-PRF單獨作為移植材料，術后4個月觀察發現無明顯新骨形成。我們的研究結果顯示，A-PRF組術后4個月的新生骨密度與膠質銀及Bio-Oss組術后6個月時相似，已達術前水平，而術后6、12個月時3組間無統計學差異，與Yalim等[8]的研究結果相似，證明A-PRF在更短時間內實現了成骨。

膠質銀明膠海綿是一種含膠質銀成分的新型材料，疏松多孔的泡沫狀結構極大地增加了表面積，在吸收自重50多倍的血液后，其體積依然不會發生膨脹，有利于形成飽滿且穩定的血凝塊形態，加之持續釋放銀離子的特性，使其具有止血和殺菌的雙重作用[9]。Alalawy[10]等采用膜控法上頜竇底內提升術，將其作為緩沖及移植材料，術后4個月CBCT測量新生骨密度與天然骨密度無明顯差異，表明其具有促進早期成骨的作用。本研究將膠質銀明膠海綿單獨用于上頜竇底外提升術中，術后4個月新生骨密度膠質銀組未達術前水平，且明顯低于A-PRF組及Bio-Oss組，表明膠質銀明膠海綿不能促進早期成骨，不同于以上研究結果，這可能與上頜竇底提升方式及RBH不同有關。因此，在今后的實驗設計中，可以增設不同實驗組，盡量避免或減少由此原因造成的影響。

有學者統計上頜后牙區骨密度值約為450，而Bio-Oss等骨替代材料的密度值較高，隨著時間的推移，頜骨改建及成骨不斷進行，HU值會慢慢下降，最終趨于平穩并接近450。本研究與上述研究結果相似，Bio-Oss組術后4個月新生骨密度HU值明顯高于同期A-PRF組及膠質銀組，說明Bio-Oss骨粉在此時還未完全成骨；術后6個月Bio-Oss組HU值達到術前水平，3組間新生骨密度對比無明顯差異，表明此時骨改建基本完成。

圖1 (圖A：術前；圖B：術后即刻；圖C：術后6個月；圖D：術后12個月)

有研究表明，與單獨使用Bio-Oss骨粉對比，A-PRF及膠質銀能有效控制感染，減輕術后疼痛與水腫，大大降低術后反應[10]。而我們的研究結果不同于以上研究結果，本研究顯示A-PRF組、膠質銀組與Bio-Oss骨粉組3組間術后反應程度對比無明顯差異。這提示，用于上頜竇底提升術的移植材料與術后反應程度無關，而術者的操作手法可能影響術后反應程度。

另外，本研究中上頜竇底提升同期種植術后6個月及12個月的 CBCT顯示，單獨使用A-PRF后，其上頜竇底提升后的位置均位于種植體根方(見圖1)，這提示上頜竇底提升術后黏膜下空間的維持依靠的是種植體，而A-PRF本身沒有維持空間的能力。

綜上所述，A-PRF能夠縮短上頜竇底外提升術的愈合時間，同時在不影響骨結合強度的前提下減少了移植材料的使用量，減輕了患者的經濟負擔，提示A-PRF可以單獨作為上頜竇底外提升術的移植材料。