靶向錨定式椎間孔一次成形技術在腰椎間孔鏡中的應用

李世梁 杜蘭翔 鐘銳 李世佳 劉盛飛 王志相

江西省贛州市中醫院骨科（江西贛州341000）

隨著脊柱微創技術的迅速發展，經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術（PELD）正廣泛開展［1］，其關鍵步驟是關節突擴大成形，精確置管［2］。傳統的椎間孔成形工具環鋸或螺旋骨鉆［3］均需要通過三級環鋸或多級切割/打磨關節突，操作較為繁瑣困難，反復更換工具易發生漂移，學習曲線較長，手術步驟多，術中透視的次數也較多，術者及患者受到了較多的射線暴露［4］；患者疼痛多次，術者體驗較差。為簡化手術步驟，提高操作效率，減少放射暴露，提高患者體驗，筆者在臨床實踐中應用靶向錨定式椎間孔一次成形技術，快速成形，簡化手術步驟，減少放射暴露，提高患者體驗，現將初步應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月至2019年12月本院行單節段側路椎間孔鏡手術治療患者33 例納入本研究，并得到本院醫學倫理委員會審批通過。根據成形方式不同分為兩組，其中靶向錨定式椎間孔一次成形技術（一次成形組）16 例，常規逐級環踞椎間孔成形技術（逐級成形組）17 例。兩組患者性別、年齡、病程、責任節段的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 手術方法患者取俯臥位，胸前墊枕，腹部懸空，稍屈髖屈膝，C 臂透視明確手術節段及穿刺路線。常規消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因10 mL+0.75%羅哌卡因10 mL 稀釋至40 mL，于穿刺點皮下5 mL、筋膜層10 mL、關節突周圍15 mL 行浸潤麻醉。

表1 兩組患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

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一次成形組：穿刺針定位到上關節突尖部，導絲置入，逐級置入套管擴張軟組織，置入自制8.5 mm × 140 mm 外套管，以上關節突腹側面為靶點，其鴨嘴斜面錨定上關節突腹側面，退出各級套管，7.5 mm×160 mm 環鋸置入行關節突成形，C 臂透視正位確保環鋸齒不超過椎弓根內緣連線。當環鋸旋轉阻力明顯下降或有突破感時，取出環鋸，可見其內部分上關節突骨質，置入鉛筆芯穩住路徑位置，將8.5 mm × 140 mm 外套管取出，將工作套管沿鉛筆芯插入，連接內鏡系統行鏡下神經根周圍減壓等操作。操作示意圖見圖1。

逐級成形組：穿刺針定位到上關節突尖部，導絲置入，逐級置入套管擴張軟組織，依次使用綠-黃-紅的環鋸次序逐級置入進行關節突成形。成形過程中隨時用C 臂透視正位環鋸齒的位置，確保不超過椎弓根內緣的連線。當環鋸旋轉阻力明顯下降或有突破感時，取出環鋸及骨質，置入鉛筆芯穩住路徑位置，將工作套管沿鉛筆芯插入，連接內鏡系統行鏡下神經根周圍減壓等操作。

圖1 一次成形操作示意圖：外套管鴨嘴斜面錨定上關節突腹側面，環鋸一次成形Fig.1 Schematic diagram of one-time forming operation：the duck′s beak slope of the outer sleeve is anchored to the ventral side of the upper articular process，and the circular saw was used to form one-time

1.3 評估方法記錄并比較兩組建立通道時間、有效透視次數、操作相關并發癥、術中腰痛VAS評分、術前后ODI 評分，采用Likert 五分量表法［5］評價患者手術滿意度，并對再手術意愿進行調查。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學處理。符合正態分布的計量資料以均數標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期結果兩組患者均順利完成手術，逐級成形組1 例患者傷及行走神經根致一過性感覺障礙，1 例患者硬膜囊撕裂致術后肌力下降，均給予營養神經藥物治療3 個月后逐步恢復正常，2 組患者均未發生嚴重并發癥。一次成形組通道建立顯著少于逐級成形組的通道建立時間，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。一次成形組術中腰痛VAS 評分顯著低于逐級成形組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者切口均一期愈合，均未發生感染等異常情況。見表2。

表2 兩組患者圍手術期資料比較Tab.2 comparison of perioperative data between the two groups ±s

表2 兩組患者圍手術期資料比較Tab.2 comparison of perioperative data between the two groups ±s

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2.2 隨訪結果所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24 個月，平均（16.45 ± 2.56）個月。兩組患者術后各時間點下肢痛VAS 評分和ODI 評分較術前均顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），隨時間推移，兩組患者的下肢痛VAS 評分和ODI 評分不同時間點間差異均有統計學意義（P＜0.05），但在相同時間點，兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。按Likert 五分量表法，一次成形組患者手術滿意度：不滿意0 例，一般1 例，較滿意5 例、滿意10 例，滿意度93.75%，逐級成形組患者不滿意2 例，一般4 例，較滿意5 例、滿意6 例，滿意度64.71%，差異有統計學意義（χ2=0.247，P=0.041）；一次成形組再手術意愿15 例（93.75%），逐級成形組再手術意愿10 例（58.82%），差異有統計學意義（χ2=5.475，P=0.019）。見表3。

表3 兩組患者下肢痛VAS 和ODI 評分比較Tab.3 Comparison of vas and ODI scores of lower extremity pain between the two groups ±s，分

表3 兩組患者下肢痛VAS 和ODI 評分比較Tab.3 Comparison of vas and ODI scores of lower extremity pain between the two groups ±s，分

注：與同組術前比較，aP ＜0.05；與同組術后3個月比較，bP ＜0.05

一次成形組逐級成形組例數16 17時間點術前術后3 個月術后12 個月術前術后3 個月術后12 個月VAS 評分8.36±0.79 2.13±0.60a 0.68±0.47ab 8.65±0.83 2.57±0.85a 0.77±0.53ab ODI 評分43.56±5.12 9.89±1.63a 3.26±1.01ab 44.62±4.97 9.93±1.75a 3.34±1.16ab

2.3 影像學評估一次成形組16 例中，術后1 周復查腰椎MRI 示13 例神經根和硬膜囊壓迫徹底解除，3 例殘留少量突出髓核，給予脫水消腫等藥物治療，術后3月復查腰椎MRI 示16 例神經根和硬膜囊周圍無明顯椎間盤壓迫。逐級成形組17 例中，術后1 周復查腰椎MRI 示14 例神經根和硬膜囊壓迫徹底解除，3 例殘留少量突出髓核，給予脫水消腫等藥物治療，術后3 個月復查腰椎MRI 示17例神經根和硬膜囊周圍無明顯椎間盤壓迫。一次成形組典型病例見圖1。

3 討論

圖2 一次成形組典型病例患者術前、術中、術后MRI 影像Fig.2 MRI images of typical cases in primary group before，during and after operation

近年來，脊柱外科手術呈現有限化、微創化的趨勢［6］，脊柱內鏡技術正如火如荼開展，已廣泛應用于腰椎退行性疾病的治療中，獲得良好的臨床療效［7］。1997年由美國ANTHONY YEUNG教授首創的楊氏技術是經自然解剖通道Cambin 三角置入工作套管于椎間盤內摘除髓核行間接減壓，不做關節突成形，往往無法進入椎管，因而難以行神經根周圍直接減壓，被稱為“In-Outside”技術［8］，2002年德國THOMAS HOOGLAND 等在楊氏技術基礎上改良提出的THESSYS 技術，其切除部分下位椎體上關節突腹側，使Cambin 三角擴大，工作通道直接進入椎管行神經根周圍減壓，被稱為“Outside-In”技術［9］，使內窺鏡技術適應癥迅速擴大，近年來呈現爆發式增長，其核心操作為關節突成形［10］。傳統關節突成形工具為環鋸或螺旋骨鉆。環鋸技術用逐級環鋸分次對關節突成形，尖銳的鋸齒可能刺破黃韌帶進入椎管損傷神經根［11］，亦容易在上關節突斜面上漂移，導致通道路徑改變，術中發現關節突腹側依然有明顯骨質殘留，從而將神經根覆蓋，無法有效暴露神經根，且各級環踞切割后易在骨面上形成臺階，實際通道置入并不容易；螺旋骨鉆技術利用TOMShidi 針釘穿上關節突，再分別用逐級環鋸分次同軸對關節突進行磨削，骨鉆很難改變初始軸心［12］，但是該技術第一級骨鉆在導絲引導下進行，此時導絲被固定在狹窄的骨道中，所以第一級骨鉆方向不易偏移，然而后續骨鉆在被逐漸擴大的骨道中切骨時，導絲實際已經不能固定骨鉆方向，所以稍不注意，依然會發生骨道漂移，對術者手感要求高，且對于骨質較致密者，磨除不易。上述二種技術均需要多次更換環鋸或螺旋骨鉆，操作繁瑣，反復更換工具易發生工作路徑改變［13］；此外術中透視反復多次，對術者及患者均存在較多輻射［14］，患者疼痛多次，體驗較差。

為簡化手術步驟，減少放射暴露，近年來有報道［15］采用導航輔助、超聲引導、O 臂機引導下進行關節突穿刺、成形，均可降低穿刺難度，減少放射暴露，提高穿刺效率，但這些方法均需醫院采購大型設備，同時配備一名操作技師，在大部分醫院難以推廣?；诂F有條件，在臨床實踐中提出經皮腰椎內鏡術中靶向錨定式椎間孔一次成形技術，該技術與周躍教授提出的ZESSYS 技術靶向椎間孔成形在理念上是一致的，均強調把需成形關節突作為“靶點”［16-17］，不同之處在于ZESSYS 技術利用的是雙通道偏心工具，在成形通道外偏心靶向調整，而靶向錨定式椎間孔一次成形技術則采用自制的8.5 mm × 140 mm 鴨嘴套管，在通道內偏心靶向調整，該技術有2 個特點：（1）靶向錨定：自制的8.5 mm × 140 mm 鴨嘴套管，直徑比joimax 配套的紅色7.5 mm×160 mm 環踞大1 mm，其斜面錨定上關節突腹側面，以上關節突腹側面為靶點；（2）一次成形：7.5 mm × 160 mm 環踞在8.5 mm ×140 mm 套管的保護下進行關節突一次性成形后，取出環鋸及其內部分上關節突，再更換為工作通道，術中僅更換工具一次，大大降低了工作路徑的偏移，一次成形也降低了患者疼痛耐受次數，手術體驗明顯提高。本研究顯示靶向錨定式椎間孔一次成形建立通道時間、有效透視次數、術中腰痛VAS 評分顯著少于逐級成形，比較有統計學意義，顯示該技術具有快速成形，耗時少，手術步驟簡化，放射暴露減少，具有顯著優勢；基于良好的術中體驗，靶向錨定式椎間孔一次成形患者手術滿意度顯著高于逐級成形患者，再手術意愿亦顯著高于逐級成形患者。但是隨著全可視內鏡技術［18］、電磁導航技術［19］的發展及普及，將為內鏡手術提供更精確的引導，實時顯示手術器械的解剖位置，可幫助脊柱外科醫生最大限度地切除病灶，達到徹底的減壓效果，并有可能減少手術并發癥的發生，盡管如此，對于仍熱衷于盲視操作成形的內鏡醫生來說，靶向錨定式椎間孔一次成形技術仍有一定的臨床應用價值。

綜上所述，靶向錨定式椎間孔一次成形技術在經皮腰椎間孔鏡術中可針對需要成形的上關節突腹側面靶向錨定，快速成形，耗時少，簡化手術步驟，減少放射暴露，為術中鏡下操作夯實基礎，是一種安全、有效、快速的成形方法，具有一定臨床推廣應用價值。當然，本研究為小樣本單中心研究，對臨床的指導價值受到一定的限制，期待今后的大樣本多中心研究，能更好地為臨床提供依據。