我國社區衛生服務影響因素的灰色關聯分析

龍海屹

（上海工程技術大學 管理學院，上海 201600）

一、研究背景

2009 年3 月，國務院辦公廳印發了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出關于建設覆蓋城鄉的基本醫療衛生體制，實現人人享有基本醫療衛生服務的總體目標。健康是促進人的全面發展的必然要求，醫療衛生服務體系的發展面臨新的歷史任務，每個人都可以獲得基本的醫療服務，有必要在“提供疾病治療”方面繼續取得新的進展。堅持“保基本、強基層、建機制”的原則，提升基層醫療衛生服務機構的發展質量，完善基層衛生服務運行機制。同時，通過醫療保險制度和基本藥物制度的調整機制，滿足廣大民眾對基礎醫療服務的需求，將患者吸引到基層醫療機構，逐步形成“醫院重癥，社區輕癥”的醫療模式，構建安全、有效的公共衛生服務體系。

2013 年，中共十八屆三中全會指出，深化醫改取得了初步成效。一是基本完成了全民基本醫療保險體系框架，包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作基本醫療保險。二是繼續深化基層醫療衛生機構的全面改革，全面建立國家基本藥物制度。三是基層醫療衛生服務體系充分整合，中央和地方政府為支持基層醫療衛生機構的建設共同投入了大量資金，開啟以全科醫生為重點的基層衛生人才隊伍建設，并實施了全科醫生轉崗培訓計劃。四是政府每年人均補助30 元，全民免費享受十一項基本公共衛生服務，促進了健康發展模式由重病治療向綜合衛生管理的轉變。五是實施試點方案，改革試點城市體系，為居民提供便利服務。這表明國家高度重視基本醫療衛生體系，并將基本醫療衛生作為公共產品提供給所有人。

二、社區衛生服務的概念及對象

（一）社區衛生服務的概念

社區衛生服務將居民的醫療需求作為發展目標，通過家庭、社區養老院和社區衛生服務機構等主體，針對老年人、婦女兒童、殘疾人和慢性病患者等困難群體，通過與醫療保險接軌，大力發展高質量的社區衛生服務水平，在滿足社區居民基本醫療需要的前提下，了解社區衛生服務機構與各大醫院之間的差距，結合醫療、保健、護理等一系列醫療服務，為民眾提供經濟、便利、可靠的基本醫療衛生服務平臺。

1940 年英國首先產生了社區衛生服務的概念，到了1945 年，英國議會批準了著名的《國家衛生服務法》，并于1948 年起正式實施，社區衛生服務機構提供醫療服務，此后，其他國家逐漸建立以社區衛生服務為主要的衛生服務模式。

通常情況下，政府在領導社區衛生服務發展的時候，全方位、多層次領導社區衛生服務機構開展工作，社區衛生服務機構作為一種基層醫療機構擔負起滿足居民日常醫療診斷的職能，通過對社區居民慢性病篩查和普通疾病的預防管控，提高社區居民的健康狀態，為落實基層醫療衛生服務打好基礎。運用灰色關聯分析方法能夠有效地提高分析社區衛生服務發展主要影響因素的準確性，將五項基本影響因素按照影響因子大小進行全方位多角度地排序和分析，指導各類分析因素的發展變化對灰色系統理論產生的影響，增強社區衛生服務發展的必要性和可行性，并在一定基礎上提出可行性建議，充分展現現階段社區衛生服務發展的各項有利成果，進一步提高社區衛生服務發展水平，在此基礎上充分展現了社區衛生服務發展的潛力。

（二）社區衛生服務的對象

1.健康人群。健康人群是指整個人口的健康狀況，雖然政治經濟文化的影響不斷加深，但是健康人群仍然呈現出身體和心理的健康狀態，保持在一定社會環境影響下的積極狀態的總稱。在一定情況下受到多方面的環境影響的健康群體中的一部分人群也可能成為社區衛生機構的服務目標，因此，在外界因素的影響下，他們可能表現出相對亞健康的生活方式，社區衛生服務將為這些群體提供專業的醫療指導，并發揮一定的預防作用。

2.亞健康人群。亞健康人群處于總體健康狀態。這些人在社區健康管理中經常被忽略，由于自然環境和社會環境的影響，這些亞健康人群可以從事相關工作以及正常生活。我們可以通過調查身體狀況并改變工作和休息時間來進行盡可能多的鍛煉以提高免疫力，并有效預防不良的飲食習慣和工作導致紊亂作息引起的身體不適和心理上的抑郁等。

3.高危人群與重點保護人群。高危人群和重點保護人群是社區衛生服務對象的重點，這些人需要在社區衛生服務中花費大量的人力、物力和精力。社區衛生服務機構應不定期檢測社區中高危人群的飲食和日常生活，以確保這類人群度過危險時刻。除了社區衛生服務的職責外，他們還需要家庭護理和合作，以確保這些人處于安全狀態，此外，社區衛生服務機構和醫院應建立配套的協調機制，有效預防高危人群和重點保護人群的突發事件。

4.病人。社區的衛生服務組織應為患者開發一系列分級管理模型。首先，社區需要與最近的醫院建立相互聯系的衛生保健服務機制，該機制可在患者急需治療時使用有利的咨詢措施，使用分級醫療項目為患者提供準確有效的搶救和治療。在許多情況下，患者社區應實時監測患者的身體狀況并了解患者的生命體征。社區衛生服務中心應建立全科醫生專門研究疾病的可能性以及具體檢測到棟到戶家庭生命特征的全方位綜合監測機制。

三、國際社區衛生服務發展現狀

社區衛生服務最早起源于20 世紀50 年代的英國，由于國家對于國民健康問題的重視程度不斷提升，社區衛生服務成為重要的研究對象。國外社區衛生服務經過了幾十年不斷發展，成為居民生命健康的主要陣營，同時也成為滿足居民最基本醫療救治的醫療衛生服務體系。各國政府通過投入資金完善社區醫療衛生服務機構基礎設施建設，大力培養全科醫生來滿足居民的相關衛生服務需求，國外通過各種獎勵機制建立健全社區衛生服務首診制度，統籌國家醫療衛生服務資源，實現良好的居民健康服務項目，為居民健康提供良好保障。

在社區衛生服務模式方面，國際上主要有三種代表性的模式：第一種，英國醫療衛生服務由國家通過稅收進行支付，其免費的形式比較特殊，患者必須到社區衛生服務機構進行登記，社區衛生服務機構首次診療，否則不能享受免費醫療服務。英國通過公開招標社區醫療衛生服務機構的方式，在一定程度上緩解了衛生服務機構工作效率低下，也使得國家能夠有效利用醫療衛生資源。第二種，絕大多數美國的社區衛生醫院都是私營機構，居民通過購買健康保險支付醫療費用，同樣也有很多居民選擇通過家庭醫生對一些較為常見的病進行醫治，病情嚴重的時候則選擇去大醫院治療。國家對家庭醫生管理嚴格，要通過國家統一考試來取得醫生資質。第三種，澳大利亞的醫療衛生服務由國家計劃和私營相結合，以家庭醫生為主，與家庭醫生簽訂協議提供醫療救治，但居民醫療保險由國家出資購買。澳大利亞政府在各醫院、家庭醫生與患者之間建立信息平臺，有效地為患者提供醫療服務，實現醫療技術和資源共享。美國學者的研究認為，通過政府投入充足的聯邦資金來維持醫療衛生服務正常運轉，滿足患者基本醫療服務需求政府還需提供充足的資金擴大醫療隊伍建設以及醫療衛生服務機構設施建設。

四、我國社區衛生服務狀況的灰色關聯分析

本文資料來源于中國衛生統計年鑒2014—2018年的衛生統計年報表。目前，居民到社區衛生服務機構主要尋求的是醫療服務，尋求康復、咨詢、體檢等服務所占的比例很少，且絕大多數就診者選擇社區衛生服務機構看的是輕微癥狀的小疾病，所以本研究工作借鑒了該理論中對解釋變量的選擇標準，一般而言這部分就診者的患病程度都不高，否則，他們會選擇更高一級的醫療單位進行就診治療。本研究主要考察社會經濟因素、人口特征和醫療保險的參保人數對社區衛生服務發展的影響，對社區衛生服務動態發展過程中的影響因素做量化比較分析，即選取影響社區衛生服務機構人次數的主要因素包括：政府投入社區衛生服務水平、醫護人員數量、城鎮居民家庭人均可支配收入、年治療慢性病自付總費用比重、城鎮職工基本醫療保險年末參保人數5 項基本影響因素，數據來源于中國統計年鑒，真實可靠（見表1）。

表1 2014—2018 年診療人數及有關指數

1.選取影響社區衛生服務發展的主要因素包括：城鎮居民家庭人均可支配收入、年治療慢性病自付總費用比重、政府投入社區衛生服務水平、醫護人員數量和城鎮居民基本醫療保險參保人數（在以下計算中依次以X0、X1、X2、X3、X4和X5指代）（見表1）。

2.確定分析數列。確定反應系統行為特征的母序列和影響系統行為的子序列：首先指定社區衛生服務中心診療人數X0（t）為母序列，其余影響因素作為子序列集設為Xi，Xi={Xi（t）|i=1，2，…，n}，其中Xi（t）={Xi（1），Xi（2），Xi（3），…，Xi（m）}，t 為年份，t=1，2，…，m。年份變量用Xt表示（見表1）。

3.變量的無量綱化處理。由于原始數據的量綱不同便于比較進行無量綱化處理，，k=1，2，…，n；i=0，1，2，…，m（見表2）。

表2 數值初始化表

4.計算關聯系數，得到社區衛生服務診療人數與各影響因素的關聯度在新數據的基礎上計算各因素Xi（t）與X0（t）在各個年份差的絕對值，Δi（t）=|X1（t）-Xi（t）|，i=1，2，…，n；t=1，2，…，m（見表3）。

表3 絕對差值表

5.從表3 可以發現最大值和最小值，minmint Δi（t）=0，maxmaxtΔi（t）=0.6121。從表3 可以看出，居民醫療保險的影響因素作用大，一方面居民在醫療方面的自費比重減少有利于緩解當前居民的經濟壓力，提升居民對社區衛生服務的滿意度，為百姓的醫療服務提供可靠、方便的醫療資源；另一方面充分展現了社區衛生服務的發展需要一定的政府投入和社會支持，只有把社區衛生服務發展看作是社區居民的健康便民站，就能夠在一定程度上吸引更多高收入人群把社區衛生服務中心作為首診機構，自愿按照“小病在社區，大病在醫院”的就醫方式，對提高醫療衛生服務水平和醫療資源物盡其用奠定良好基礎和發展方向，同時，為進一步鞏固我國衛生服務工作方式有序進行、完善我國醫療衛生資源發展提供條件。社區衛生服務中心作為一種基層醫療衛生服務機構，其職能不僅僅在于日常看病診療，更加體現了提供公共衛生服務的水平的高低。由于國家加大對全科醫生的培養和輸出，政府提高對社區衛生技術水平和設施水平的投入，城鎮醫療保險和社區衛生服務支付費用逐步接軌，吸引更多的居民在社區衛生服務機構接受治療以及醫療護理，而且越來越多的高收入群體也傾向于在社區衛生服務機構接受初級診療。

6.引入ξi（t）來代表X0和Xi在某一年份的灰色關聯系數，計算方式如下：m。其中，ρ∈（0，∞），稱為分辨系數，當ρ≤0.5463時，分辨力最好，通常取ρ=0.5，計算得到表4。

表4 灰色關聯系數表

7.設Ri是比較數列Xi對參考數列X0的灰關聯度，其計算公式為：。根據灰色關聯度的大小（見表5），得到關聯度排序為R5〉R1〉R4〉R2〉R3，越接近1 則關聯度越大。說明職工基本醫療保險參保人數是影響我國社區衛生服務發展的關鍵指標。

表5 比較數列與參考數列的灰色關聯

從灰色關聯分析的統計結果可以看出，影響我國社區衛生服務發展的主要因素是城鎮職工基本醫療保險年末參保人數，其次是醫護人員數量、城鎮居民人均可支配收入、年治療慢性病自付總費用比重、政府投入社區衛生服務水平這五項因素。

從關聯度排序中城鎮職工基本醫療保險年末參保人數直接反映了社區衛生服務的工作量，在很大程度上與診療人數密切相關，已成為居民選擇社區衛生服務的主要衡量標準。基本醫療保險制度與社區衛生服務支付方式接軌有利于滿足人們的基本醫療需求，由于居民的經濟收入對居民選擇社區衛生服務造成一定的影響，為給人民群眾提供良好的衛生服務資源，患者只有利用好了身邊的衛生服務資源才能夠在一定程度上使得公共醫療衛生資源不浪費，切實改進居民看病難和醫療衛生服務不完善的地方。將社區衛生服務作為第一項醫療機構選擇對象，綜合大醫院和專業醫療機構作為指定的轉診醫療機構，參與醫療保險的居民應該首先到指定的社區衛生服務機構。如果確實由于疾病而需要轉診，則指定的初診醫療機構將簽發轉移證明，并轉移到指定的轉診醫院進行住院治療。病情相對穩定后，轉移回指定的第一治療醫院。落實“小病在社區，大病在醫院”的就醫準則，在一定程度上，保障了居民享受到便利的衛生服務條件，提高社區衛生服務中心的服務效率。社區衛生服務中心可以通過促進城鎮職工醫療保險和社區衛生服務接軌，完善社區衛生服務體系的同時進一步完善城鎮職工醫療保險與社區衛生服務的融合，降低醫療費用，為群眾提供便利的醫療服務。然而，當前基本醫療保險制度與社區衛生服務的接軌過程中存在一些問題，一方面，部分患者傾向于大醫院就診，造成大醫院與社區衛生服務中心的就診人次數出現兩極分化；另一方面，社區衛生服務機構的網絡體系、功能尚未健全，軟硬件的供給不足，醫療隊伍素質不高，醫療服務質量低，無法滿足基本醫療保險和人民群眾的需求。

社區衛生服務人員數量也是影響社區衛生服務的因素之一，隨著大眾對醫療衛生服務質量的追求逐漸提高，社區衛生服務機構應更加重視高素質醫療人員隊伍的建設。年平均醫生人數反映了社區衛生服務中心的規模，如果社區衛生服務中心醫護人員的數量和質量成正比，那么將會吸引更多附近居民就診，甚至很多的就診者會選擇從大醫院轉向就近的衛生服務中心就診。隨著居民對醫療衛生服務的需求不斷增加，需要鞏固提升社區服務人才的質量、專業技術人員的能力和全科醫生的數量。由于選擇社區衛生服務中心就診的患者以接受初級診療和基礎醫療衛生服務為主，對于具有高級職稱的醫生人數要求較小，因此社區衛生服務中心應當以實際需求為主要導向，適度擴展高級職稱醫護人員的數量。政府投入社區醫療衛生服務水平也是影響社區衛生服務發展的因素，政府對社區衛生服務的投入水平主要包括專業設備資金投入、門診平均處方費用等，這些方面都反映了社區衛生服務中心的醫療資源水平，醫療衛生資源水平的高低直接影響了社區衛生服務機構的競爭能力。如果社區衛生服務機構的醫療資源充足，并且醫療設備的投入與患者需求相協調，居民對于患小病的情況將會首先考慮到就近的社區衛生服務機構進行就診治療。城鎮居民消費結構和城鎮居民人均可支配收入對社區衛生服務診療人次數存在一定的影響，診療費用直接反映了社區衛生服務診療過程中把價格控制在合理的范圍內，除患重大疾病的居民去醫院進行治療外，對于普通患者，社區治療期間的診斷和治療費用應在合理的價格范圍內，城鎮居民基本醫療保險與社區衛生服務相互運用推動雙方的發展。目前，大多數居民更愿意選擇就近的社區衛生服務機構進行治療。

五、結論

使用灰色關聯分析法可以使思路清晰，計算簡單。根據每個因子的樣本數據描述因子之間關系的強度、大小和順序，該方法對開展社區衛生服務工作有指導作用，為政府決策提供參考依據并且為社區衛生服務中心的就診人數提供預警機制，使社區衛生服務機構能夠有效地調整投入與需求之間的差距。在大多數情況下，即使社區衛生服務機構能夠解決一部分患者的小病，但是大多數居民還是愿意選擇去大醫院進行就診。在具體分析研究過程中，根據實際情況以及相關數據分析，針對影響我國社區衛生服務管理水平的關鍵因素，應采取較為適當的方式來提高社區衛生服務水平，用較少的衛生資源投入得到更好的醫療衛生服務效果。目前我國的醫療資源配置不盡如人意，社區衛生服務機構的醫療衛生條件和醫療衛生資源，與大醫院相比差距十分明顯。實際上這種情況也就導致了治病需求與醫療衛生服務雙方資源的浪費，為了充分發揮社區衛生服務，經濟便利的特點，使資源得以有效利用，社區衛生服務應充分發揮更大的優勢。國家和政府需要加大重視力度，將社區衛生服務機構作為公共事務發展平臺并且應該加大宣傳力度，使得社區居民群眾自身意識到社區衛生服務的便捷性和重要性，雖然社區衛生服務機構的醫療衛生服務條件與大醫院之間存在著一定的差距，但是在進一步發展社區衛生服務的同時，不能盲目地進行社區衛生服務機構建設，如單純提高高質量醫護人員數量，而更應該將患者的需求納入到考慮范圍內，在此基礎上，要擴大社區衛生服務的宣傳力度，不僅要依靠國家的力量，各級政府還應當有效地將基本醫療保險與社區衛生服務相結合，將其完全納入到當地的社會發展總體規劃中，協調各部門之間的工作內容，通過政府的協商與溝通機制，隨著城鎮醫療保險范圍的擴大和人均可支配收入的提高，應該進一步推動基本醫療保險和社區衛生服務接軌，考慮把一些基本醫療保險支付范圍的醫療服務項目逐漸納入到社區衛生服務范圍中。

確定以三級醫院為主要的雙向轉診制度，加大宣傳力度，使群眾了解基本轉診服務情況。三級醫院和社區衛生服務中心之間，應當建立起有效的雙向轉診制度和監督機制。為了有效解決轉診中遇到的各種問題，需要把權責落實到位，規范轉診中的各項規章制度，充分發揮三級醫院以及社區衛生服務中心領導干部的經驗和能力。發揮雙向轉診服務的有效作用，體現了各級醫院和衛生服務機構之間的協作能力和溝通能力。轉診只需支付轉入醫院的起付金額，家庭病床及急診轉入住院的醫療費用直接列為統籌基金可以支付的范圍，與正規住院費用合并計算。隨著我國居民收入的不斷提高以及生活條件的改善，社區衛生服務機構需要在醫護人員素質以及能力方面滿足人民群眾的高要求、高標準，為高素質醫療隊伍的建設打好基礎，吸引更多居民選擇社區衛生服務中心進行就診。加大社區衛生服務機構的人才引進，能夠有效地匹配政府投入的先進醫療衛生環境以及醫療服務設施條件，在一定程度上，有效避免了醫療衛生資源的浪費。人均收入的提高直接體現人民群眾素養的提升，更多居民會選擇到社區衛生服務機構進行首次診療和醫療保健，一些傳統扎堆到大醫院看病就診的情況明顯改善。

由于社區衛生服務在我國的發展時間比較短，即使是該領域的權威專家對此也存在認識上的局限性，從而在指標篩選上出現左右為難、難舍難棄的情形，因此造成了該套指標體系在內容上雖然比較全面，但是也存在指標數目較多、不夠精簡的情況，在運用時隨之帶來了操作、計算比較繁瑣的不足。不過我們有理由相信，今后隨著我國社區衛生服務事業更快發展，這些不足也一定會逐漸得到改善。