基于“五感”刺激的園藝課程對血液透析患者負性心理的影響研究

王冠男，吳 佳，余巧敏，董 靜，何桂娟

1.寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江寧波 315100；2.浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前終末期腎臟疾病患者的主要治療方法之一[1]。但MHD作為創傷性的治療手段，治療過程中常伴隨感染、貧血、肌肉痙攣等并發癥，而且治療過程漫長，醫療負擔沉重，給患者帶來多種負性心理困擾[2-3]。負性心理是個體感到不愉快，產生痛苦體驗的統稱，如抑郁、焦慮、恐懼、羞愧、憤怒等。有研究表明，MHD患者負性心理的發生率明顯高于其他患者，而目前對門診MHD患者的護理多側重常規透析治療，往往忽視對患者心理問題的關注，使其負性心理缺乏早期識別和早期干預[4-5]。傳統的心理干預需要專業人士指導，不適宜大規模應用于院內患者，實施起來比較耗費人力、物力，也增加醫患負擔[6]。園藝課程是園藝療法的一種心身干預方法，運用自然環境元素如空氣、陽光、水、植物等和與植物相關的各種園藝材料，讓患者進行適當的園藝活動，在此過程中通過感官達到良好的生理、心理刺激，對于促進心身健康、提高社交和認知能力具有有良好的效果[7]，是一種集藝術、醫學與心理學相結合的治療方法，近年來已應用于抑郁癥、腦梗死、阿爾茨海默癥等患者的精神健康護理中，并證實干預效果良好[8-10]。以刺激“五感”為理論的園藝課程是通過園藝課程刺激人的視、嗅、味、聽和觸覺五種感官，并誘發機體活動，可提高體內能改善抑郁和焦慮情緒的內啡肽等激素水平，對心身能產生雙相調適作用[11]。本研究對MHD患者實施為期12周的基于“五感”刺激的園藝課程，觀察其心理干預效果，為早期干預MHD患者的負性心理提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。選取2017年12月到2019年2月在寧波某三級甲等醫院血液透析中心門診進行MHD治療的患者為研究對象。納入標準：MHD≥3個月，且透析充分，每周規律血液透析≥2次；有一定的理解能力和語言表達能力；意識清楚，既往無精神病病史；凱斯勒心理困擾量表(10-item Kessler Scale，K10)[12]得分≥16分，即存在輕度以上負性心理困擾的患者。排除標準：肢體行動不便者；近3個月透析方式改變，或有重大病情變化者；既往對花草等植物有變態反應或哮喘史者；存在認知障礙或無法配合完成問卷者。脫落標準：研究過程中因病情改變等其他原因中途退出研究者；出院、轉院患者。共納入66例患者，采用隨機數字表將患者分為觀察組和對照組各33例，經患者同意后，安排觀察組在同一時間段透析治療，其中觀察組有1例患者轉院，對照組有1例患者病情惡化，2例患者轉院而脫落，最終納入觀察組32例和對照組30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組

實施血液透析常規護理。責任護士于透析前評估患者的干體質量和脫水量，透析后評估透析充分性等；透析治療中對病情穩定的患者每30～60 min測量血壓1次，若患者發生不適或病情變化，及時報告醫生，在治療同時行常規心理護理和健康教育，如安慰患者以緩解緊張情緒，告知患者正確保養內瘺或導管的方法，指導患者低鹽、低脂、優質蛋白飲食，在透析間歇期適當進行散步、八段錦等有氧運動。

1.2.2觀察組

在常規護理基礎上增加12周的基于“五感”刺激的園藝課程干預，均在患者透析前進行，每周2次，每次30 min，4周為一個周期，共3個周期。在文獻回顧和感官統合理論[13-15]的基礎上，結合MHD患者的情況和園藝課程方案的科學性、可行性、安全性，同時參考患者的興趣特點等，最終確定基于“五感”刺激的園藝課程，課程方案見表2。課程內容主要包含園藝參觀、植物欣賞、花香辨識，觀賞植物藝術品制作和園藝盆景、觸摸植物的葉片、聆聽大自然系列曲目等。園藝課程以團體上課形式開展，由2名經過園藝療法培訓的護士和1名農業局園藝治療師帶領患者一起完成，允許1位家屬陪同參與整個課程。園藝課程的場所選擇醫院內部的血液凈化中心實驗室及園林，戶外欣賞活動在園林進行，其他活動均在室內進行，保證患者人身安全。課程中嚴密觀察患者病情及活動積極性，并協助患者完成課程目標。

表2 “五感”刺激園藝課程方案

1.3 評價方法

采用K10分別于干預前、干預4周和12周對兩組患者的心理狀態進行評價。該量表共有10個條目，采用5級評分法，“幾乎沒有”至“所有時間”分別計為1～5分，總分10～50分，分數越高表示患者負性心理越嚴重，其中10～15分表示無困擾，16～21分表示輕度困擾，22～29分表示中度困擾，30～50分表示重度困擾。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數為0.8011。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析和處理。計量資料采用均數±標準差進行統計描述，計數資料采用頻數、百分比進行統計描述。兩組多個時間點的計量資料比較采用重復測量方差分析，兩組等級資料比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨著干預時間的延長，兩組K10評分及嚴重程度逐漸降低，但觀察組降低程度較對照組顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組K10評分比較

表4 兩組負性心理嚴重程度比較 例(%)

3 討論

3.1 基于“五感”刺激的園藝課程可改善MHD患者負性心理

MHD常引起各種并發癥，如急性高(低)血壓、貧血、惡心嘔吐、肌肉痙攣等，且伴隨漫長的治療過程，患者需承受巨額的醫療費用，這些應激源的長期存在，使患者容易出現如悲觀消沉、抑郁等各種負性心理[2]。目前對MHD患者的護理多側重透析治療中的常規護理以維持生命，而忽視對患者心理問題的關注和干預，僅局限于口頭安慰和情緒疏導以暫時排解患者的負面情緒，而且正規心理治療存在費用高、患者難以接受等問題，故心理干預效果不甚滿意。本研究擬探索一種集趣味性、團體性、易依從、以護士為主導的心理干預方法，以改善患者的負性心理。基于“五感”刺激的園藝課程是通過園藝活動針對性刺激患者的視覺、觸覺、嗅覺、聽覺及味覺五種感官以實現治療的目的[16]。本研究將園藝課程納入患者護理中，通過觀賞綠色植物及插花作品，植物的花果及枝葉產生色彩搭配，形成視覺測激，可有效緩解參觀者的疲憊感，減少煩躁，對控制情緒起到一定的治療效果[17]。聽覺是人體的重要感官之一，通過和諧的大自然聲音刺激聽覺，可以消除疲勞感[18]。通過讓患者聆聽大自然的蟲鳥鳴聲等，在觀賞植物過程中搭配柔和的大自然音樂系列的曲目，可使患者沉浸于自然界的聲音環境中，形成聽覺刺激，使患者忽略原來的焦慮、抑郁、緊張等負面情緒，改善血液循環，使人產生正面的心理效應[19]。通過觸摸植物葉片、觀賞植物微景觀及制作種子貼畫活動，使患者觸摸大自然的元素，不同植物的溫度、硬度、紋理給患者帶來多樣的觸覺感受，通過觸覺感知材料的性質來刺激大腦皮質的直覺區和運動區，進而能誘發患者心理的舒適、愉悅感[16]。通過辨識百合、玫瑰等天然的芳香植物的香氣，刺激患者的嗅覺，可幫助患者舒緩心情，釋放壓力，保持情緒穩定[19]。通過品嘗水果沙拉刺激患者味覺，新鮮可口的水果使患者在得到味覺享受的同時，也可獲得愉悅和放松。“五感”刺激進一步反饋作用于大腦-脊髓系統，并傳達信息進入控制大腦皮質的感覺區，增強患者內分泌的調節能力，促進體內能改善抑郁和焦慮情緒的內啡肽等激素的分泌與合成，最終起到緩解抑郁、焦慮等負性心理的作用[20]。本研究結果顯示，隨著干預時間的延長，兩組K10評分及嚴重程度逐漸降低，但觀察組降低程度較對照組顯著，差異有統計學意義(P>0.05)。

3.2 本研究的局限性

本研究的局限性在于所納入的研究對象均為同一醫院門診的MHD患者，樣本量較小，未進行多中心的試驗觀察。因此，本研究的園藝課程方案是否能進行大規模的臨床推廣應用還需進一步驗證。且本研究的園藝課程活動僅持續了12周，尚無法評估其對患者的長期影響，后續研究將繼續關注園藝課程對改善MHD患者負性心理的長期作用。