淺談醫院成本管理

劉鳳義 海南一齡醫療產業發展有限公司

醫院成本管理是醫院經營活動中的一個重要的環節，成本管理主要包括人工，材料等，在此我談談本人對成本管控的一些見解：

一、戰略成本導向

戰略是醫院的工作指導方向，一切工作都要在戰略指導下行進，例如：初創期的醫院在成本控制方面主要是避免浪費，初創成本管理要注意成本與工作項目的匹配，注重對工作項目定額消耗的標準的研究和探索，為將來醫院進入下一經營階段做好鋪墊。

成長期時醫院的成本管理要注重利潤的產生，還要注重對業務項目的優化。

成熟期的成本管理主要注意收入和成本的匹配程度，以產生最大利潤量。

醫院的價值鏈分析

對于醫院來說價值鏈可以內部和外部兩個部分，內部主要是內部管理；外部則是與上下游之間的關系。

內強管理，內部價值鏈我們分為科室整體價值鏈和病種個體價值鏈，整體價值主目的是做好科室的工作流程，控制好每個工作處理環節的成本；個體價值則是關注主要收治病例的治療方案，從而形成一套成熟的工作標準來規范工作。

外強商譽，醫院對外創造的商譽雖然是無形的，但此資產卻是醫院能否生存的重要因素。如果不借助外債和資本的投入，一個醫院仍有能繼續產生利潤的能力，那么這個醫院就做成功了。

二、人工成本控制

在我國目前的宏觀經濟發展現狀下，人工成本已經是醫院的成本中占比最大的一項了，在十年前材料成本還是第一支出比重，到如今人工成本已經超過材料成本成為了醫院占比最大的支出，從國際同業和國內的同業的發展情況來看我國醫院的人工成本的比重還會繼續變大。所以能否控制住此項成本也就成了企業成敗的關鍵之處了。

如何能控制好用人工呢？原則是用工不能一味地增加或減少人數，要合理用工，不能一個人的活三個人干，也不能三個人的活一個人做，要科學地確定用工崗位和數量?？刂浦攸c還要放在組織結構的設置上。

“管理要越簡單越好”。

科學的管理不是手續繁雜、條塊眾多，而是如何有效快速地管理好事情。首先管理人員要少，管理人員是指非生產人員，即不是直接去從事收入產生的工作的員工都是管理人員，包括行政管理、生產（研發、設計、技術、質檢）管理、財務管理、人事管理、采購、倉庫、營銷等崗位，在日資和臺資企業從事生產的間接人員和直接人員的比例為1:20-50，內地企業相對要多些；其次領導要少，一般國外企業領導是比較少的，特別是美企，美企強調個人英雄主義，所以美企轉型比較快，企業多是垂直領導，中間層級比較少，底層員工很容易能接觸到最高領導；而日企則是強調團隊，中間層級比較多，逐層領導，最高層很難接觸到最底層人員，雖然管理人員較多但各有側重。兩種方式各有裨益。美企是船小調頭快，船多好捕魚，一個項目失敗很快就能成功轉型，多只船，這只不行還有那只；而日企則是一艘大船統一指揮，捕捉大魚。但兩國企業都有一個共同點，都是在進行著不同的分工，而不是在相互傳口信。我們醫院通常都是下層員工有什么問題反映給他的領導，然后此領導再將此問題向上逐級反映，基層的問題一直反映應到很高的管理層才得到解決，這就是我國管理的特點，管理人員眾多，重復同一個工作，美其名日復核，實質上就是重復工作。那么怎么解決這些問題呢，如果我們醫院的管理層級少直級管理就不會出現這類事情。醫院可分為院領導層、職能科室、臨床科室、輔助科室、后勤部門幾個部分。從結構上就避免了出現此問題。

假設能達到滿負荷工作量，那么臨床醫生人數配比按床位數為配比基礎，醫生1：10-15，護士是醫生數的1.2倍，醫技、藥房、收費按能開展工作的最低限度為原則建立，最多不應超過醫務人員的8-10%，所有科室人員量應隨工作量的擴大逐步增加，決不可一次性投資到位，然后一大波人在坐等患者。在醫院建院初期人員盡量少，我們一般聘用多能多面手，采用一人帶多個診療項目的方式開展業務，管理人員也盡量一人多職，我們新建某二級醫院，全院第一年僅有不到60人，非醫務人員不到10人，開展業務項目卻達到了正常營業時的50%，第二年時業務項目量達到100%，而全部人員也不足百人。醫院投入方面也是分三期到四期進行投入，第一期只開展門診業務，只開了二層樓；第二期開始有住院業務，但只開一層，門診業務再開一層；三期之后樓層繼續擴大，門診、住院項目也繼續擴大。除基本裝修外，器械、用品、裝飾、人員均是隨用隨投入，這樣避免一次性集中投入占用大量資金，而且各期投入的資金也是在不停的流動著。

民營醫院相比公立醫院的最大優勢就是人員可以隨經營情況變動而變動，但隨著公立醫院事業編制的取消這一優勢也逐步消失，相對公立醫院來說其人才和技術的優勢也不是民營醫院所能相比的。民營醫院可以花高價來吸引高水平醫生，卻不能形成階梯式人才儲備，所以在長期的競爭中決不會成長為整體高水平醫院，而且民營醫院在醫務人員晉級上有很多限制，如在民營醫院不能申報高級職稱等，所以民營醫院在目前的環境下無法自己培養人才，形成自己的階梯式人才庫，只能靠從公立醫院挖人或聘用退休人員。民營醫院留不住人的另一個重要原因就是搞陰陽待遇，為了把人騙來搞一套很誘人的許諾，時間一長就開始想辦法降工資減待遇。醫院增加人員要慎重，不能想招就招想辭就辭，今天招，明天辭，或者來一個領導換一批人，長期這樣做下去醫院沒了好的名聲，給多少錢都不會有人愿意來！醫院想有人才的階梯式儲備只靠招是不行的，目前用與醫學院校和公立醫院合作的方式培養人員還是有可行性的。

三、材料成本

（一）采購請領控制

采購種類和使用數量由臨床科室依據使用計劃，由每名主治醫師提出，提出后由科室召開討論會進行討論，形成集體意見，參會人員要保證其寬泛性，如：參會人數不足有資格出席人數的2/3時，采購申請無效。

醫務科對采購申請進行復核，如有異議可將意見以書面方式發回采購申請科室復議。

藥劑科對采購品種和數量及其他參數可提出異議，對申請科室和醫務科的意見有權駁回，如不能達成一致可召聯審大會，由院務辦公會裁定。

所有非零星采購計劃，都必需經院招采會議批準。關于采購的院務會議由院長及有關科室和人員參加，結果采取表決方式通過，避免被某個有權人控制。

對采購計劃實行表決方式，參與采購會的組成成員每人一票，按投票表決結果執行。目前集體表決的方式已被很多醫院所采納，但是這種方法在一定程度上的確限制了單位一把手獨裁的帶來的問題。

采購部門按招采會議決定組織招標采購，采購結束由采購申請科室驗收，采購申請科室相關驗收人員驗收合格并簽字后方能入庫。必要時醫務科和招采會成員也應參加驗收工作。

經過多年實際經驗，藥械的采購申請制度是控制藥品無效采購和無序使用的最好方法，誰買的藥誰負責賣，藥械才能管好，其他制度的控制效果都不如這種方法。多部門參與進一步加強了相互監督，同時降低了采購、使用風險。招采過程全參與也增加了事項的透明度，提高了質量和效率。

（二）加強流通分析

藥品器材入庫后應按原計劃在有效使用期內加緊使用，財務科、藥劑科對藥品的使用情況應進行監督，及時進行庫齡分析并提出書面的藥品使用警示意見，申請科室必須給予書面回應。

當藥品器械當月消耗金額占藥品器械期初或期末余額的1/3-1/2時，我們認為此數值是比較理想的，但小于25%時通常我們認為存貨就出現的過度采購。

（三）ABC法使用期控制

財務對存在的存貨實行A類、B類、C類的分類管理。目的是加快存貨流通杜絕過期不能用。

A類 可使用期在該存貨保質期的50%以上或離過期多于1年，該類為優質存貨，可持有。

B類 可使用期在該存貨保質期的30%以下或離過期小于半年，該類為警惕存貨，可通知供應商或做退貨處理或分析在有效期內用完。

C類 可使用期在該存貨保質期的15%以下或離過期臨近3年月，該類紅色存貨，做退貨處理或分析在有效期內用完。

存貨的可使用期是根據大多數或普遍情況下制定的，如有特殊情況應特殊處理。存貨理想存有數量即保險儲備量為各大類藥品的15-30日的加權平均數，杜絕存貨過多而占用大量資金，給醫院帶來不必要的風險和損失。

除按效期分析外庫齡分析也是對存貨管理的又一重要分析方法，庫齡分析是站在大類的角度進行與效期分析配合使用，加強分析的精準度。

（四）二級庫控制

目前大多醫院在二級庫管理方面都是從藥房借藥，然后再用還方的方式來管理庫存，這種方式的有優有劣，優勢是方便臨床工作，缺點是對藥械管理不精細。工作醫護人員想要用藥都要通過此人，然后藥房每周進行清算和還藥，這樣就從一定程度上避免了出藥數量完全沒依據的問題，減少了藥品丟失。此方法在我醫院經過實驗收到了很好的效果，不但降低了相關人員的工作量，同時也增加了工作效率，工作變得簡單了。管理的最高境界就是越簡單越好。

（五）財務直管藥械賬

很多單位的藥品臺賬都是由藥械科自己來管的，我們將藥械科的藥品會計收到財務科即藥品會計由財務科管，藥械部門的會計和財務科材料會計在工作上有很多重復，這樣做既減少了人員又增加一個多部門的交叉管理，從一定程度上保證了藥械賬目的準確性，實現了財務部門對藥械部門的跨部門監督。收到了很好的效果。

四、標準化

標準化是業財融合的一種表現形式，業務活動與財務活動相結合，業務活財務動不再是盲目的進行，而按著預算的戰略構想有序進行，財務核算及時反映業務活動情況，并通過財務監督和資金流向來修正業務活動，幫助企業向著戰略目標的方向行進。

財務工作標準化是對財務相關的流程和處理方式進行規范化程序化操作，標準化對財務工作管理是一次超級的提升，做為醫療先行區我單位在2001開始啟動康養行業國家標準的試點工作，我們從財務規范化流程入手，著力開展康養行業成本標準化，從治療服務標準化入手，對康養行業成本進行規范化設計，分為以下四個方面：

1.治療前的評估準備；2.治療中的成本控制;3.出院后的評估和反饋;4.下次再治療的安排。

標準化的核心是：在診療過程中的核心治療方案的統一化和可復制性，并能達到成本控制的單位標準化。

康養治療項目并不象醫療項目那樣復雜多變，而且其診療方案差距不太大，所以我們就具備了通用性治療方案實現的可能性，我們將方案按患者的病情輕重程度和患者體質情況的不同分為四個等級，治療方案被分為從一級風險到四級風險進行管控，風險管控的區分條件是治療難度、治療風險等級、治療周能期等因素，每一等級的治療時間、用藥量、治療方式等，都有不同。當患者情況有變化時重新評定所屬等級，針對性治療。

標準化在財務方面的結果就是實現了醫院成本的本量利對應的線性變動。對于綜合性醫院來說實現成本收入的同比線性變動是一個很困難的事，而專科醫院實現起來也有不小的難度，主要原因是患者的個體差異性的原因，而對病程的分級別治療方案卻使得該方案有了實現的可能性。

分級別線性治療方案在成本的管理的方面有其合理性的。在對成本管理工作標準化工作中財務成本的精確性有了很大的提升，特別成本與收入的匹配問題。

在成本核算方面，主營業務成本按部門和項目兩種分配方式進行交叉記賬，確保應用數據的多方需求。

在成本管理的基礎上要重視并及時對成本的執行和完成情況進行跟蹤分析，同時信息化方面要能夠滿足成本管理的要求，信息化是提高成本管理和決策的重要支撐。在實際工作中往往會因為預算的考慮不周而給成本管理帶來負面影響，預算在這里出現的問題也要及進行更正。不斷地對成本優化和改進最終形成一套完善的成本管理體系才是成本管理的最終目標。