老年脊柱結核患者術后發生認知功能障礙的影響因素分析

萬海方 陶凡 趙杰 陳遠輝 黃焱明 傅云斌

圍手術期神經認知障礙(perioperative neurocognitive disorders，PND)是手術麻醉后常見的中樞神經系統并發癥，多發生于65 歲以上的老年人群，在非心臟手術后的發生率為7%～26%[1-2]。PND主要特點包括記憶力、注意力和精神活動障礙等，常導致患者住院時間延長及醫療費用增加[3]。PND的預防越來越被重視，但是其致病機制仍不清楚，缺乏有效干預手段[2]。研究表明，圍手術期多種因素對PND有影響，其中，腦組織低灌注和乏氧的發生發展起著重要作用[4]。隨著社會老齡化，老年人骨結核的發病率不斷增加，對手術的需求也逐步增加[5-6]。而就脊柱結核來講，手術時間長，麻醉及手術對老年患者腦功能的影響則更大。因此，筆者對老年脊柱結核手術患者術后發生PND的影響因素進行了分析。

資料和方法

1.研究對象：采用前瞻性觀察研究方法，選取2019年1月至2020年6月在杭州市紅十字會醫院接受脊柱手術治療的102例老年脊柱結核患者作為研究對象。(1)納入標準：①年齡60歲以上者；②美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiolo-gists，ASA)分級Ⅱ級以上，接受全身麻醉脊柱結核內固定加病灶清除手術治療者。(2)排除標準：①語言障礙，以及聽覺或視覺障礙者；②重要臟器有原發性病變者；③精神或軀體殘疾者；④有應用抗精神病藥物史、神經疾病(如腦卒中、癲癇、癡呆等)病史者；⑤術前簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分文盲水平<17分、小學水平<20分、中學水平<22分、大學及以上水平<24分，以及各種原因不能或不愿配合完成認知功能測試者。(3)退出標準：①不愿繼續進行臨床研究，向醫生提出退出者；②術中出現嚴重不良事件，如心臟驟停等；③研究期間意外死亡者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

2.麻醉方案：(1)麻醉誘導：丙泊酚(1～2 mg·kg-1)，咪達唑侖(0.05～0.2 mg·kg-1)，舒芬太尼(0.4～0.6 μg·kg-1)，順式阿曲庫銨(0.2 mg·kg-1)。(2)麻醉維持：七氟醚聯合丙泊酚連續輸注，維持腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)波動于40～60之間；瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。若平均動脈壓下降至基線(手術前日晨起血壓)的80%且BIS波動于40～60之間，則給予去氧腎上腺素(起始0.5 μg·kg-1·min-1，以0.1 μg·kg-1·min-1的劑量酌情增加，以維持血液動力學穩定)；若平均動脈壓達到基線的120%，亦同樣輸注相關藥物以降低平均動脈壓。術中吸入50%氧氣，維持適宜呼吸頻率以使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

3.資料收集：(1)基本信息：年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)，是否并發高血壓、糖尿病，以及受累病椎數、麻醉時長、術中出血量、血紅細胞比容(hematocrit，Hct)等。Hct通過術中每小時采集橈動脈血進行血氣分析檢測。(2)腦血氧飽和度檢測：麻醉誘導前，記錄吸入空氣狀態下腦血氧飽和度。采用MC-2030C腦部血氧飽和度監護儀(美國CAS Medical Systems公司)，記錄左右側前額葉局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)，每20 s間隔記錄數值，術中連續記錄。(3)疼痛情況：術后連續3 d，每日上午由病房護士評估并記錄患者疼痛情況，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，評分范圍為0～10分，0分代表無痛，10分代表最痛，分別記錄為VAS1、VAS2、VAS3。

4.PND評估及判斷標準：采用MMSE評分變化判斷是否發生PND。MMSE評分總分30分，得分越高代表認知功能越好[7]。MMSE于術前1 d和術后7 d下午同一時間進行，術后30 d通過電話進行。術后7、30 d的MMSE評分較術前下降2分及以上者，則診斷為PND[8-9]。

結 果

1.PND發生情況：102例研究對象中，共92例完成研究。10例退出的研究對象包括術前腦卒中1例、術后肺炎1例、術中過敏性休克1例、術后切口感染1例、不愿參與評分測量3例、術后切口嚴重疼痛3例。92例完成研究者中，74例(80.43%)未發生PND(對照組)，18例(19.57%)于術后7 d發生PND(發病組)，其中10例于術后30 d恢復，沒有新發患者。

2.單因素分析：發病組與對照組相比，并發糖尿病者構成比明顯增高，術中rSO2均值和最低rSO2值明顯降低，rSO2低于60%持續時間更長，術后7 d和30 d的MMSE評分明顯偏低，差異均有統計學差異，見表1。

表1 老年脊柱結核手術患者術后發生PND影響因素的單因素分析結果

3.多因素分析：納入單因素分析中統計檢驗P<0.2的變量，包括住院時間、并發糖尿病、術后第1天VAS、術中平均rSO2值、術中最低rSO2、rSO2低于60%持續時間等作為自變量，進行多因素logistic 回歸分析。自變量賦值情況見表2。結果顯示，rSO2低于60%持續時間處于31～59 min者發生PND的風險是持續時間低于30 min者的5.903(95%CI：1.228～28.385)倍，持續時間≥60 min者發生PND的風險是持續時間低于30 min者的10.168(95%CI：1.177～87.857)倍(表3)。

表2 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表3 老年脊柱結核手術患者術后發生PND影響因素的多因素logistic回歸分析結果

討 論

本研究發現，老年脊柱結核患者手術后7 d PND發生率為19.57%，與其他研究一致[10-11]。研究表明，不同類型手術患者術后7 d和30 d時MMSE評分均有不同程度下降，腦氧飽和度下降與術后認知功能障礙之間存在正相關，術后7 d PND發生率在7%～26%之間，術后30 d發病率仍達10%左右[12-14]。筆者團隊前期研究顯示，通過適當的干預措施提高腦氧飽和度可能減輕該類患者的認知功能下降[15]。可見，鑒別圍手術期PND發病的關鍵因素，適當干預，對預防其發生發展起著關鍵作用。

在大部分發生術后PND的患者中，早期神經認知功能減退被認為是可以逆轉的，但持續的神經認知功能障礙能影響患者日常生活并且預后較差[1,16]。影響PND發生因素比較復雜，包括患者年齡、受教育程度、術前基礎疾病、術前應用抗膽堿類藥物、手術類型、術中和術后的麻醉管理、麻醉持續時間、術后感染、呼吸道并發癥等[4,17]。本研究單因素分析顯示，并發糖尿病與PND發生相關，但校正腦氧飽和度等指標后，這種相關性并不明顯，可能由于本次研究中并發糖尿病的患者較少，加之老年糖尿病患者本身存在大血管和微血管病變，腦血管亦受影響。研究發現，接受腹部手術的患者術中可能出現低腦氧飽和度，而低腦氧飽和度的出現與早期認知水平下降密切相關[18]。本次研究發現，發生PND者術中平均rSO2和最低rSO2均明顯下降，且rSO2低于60%持續時間較長；經多因素logistic回歸分析，結果顯示，rSO2低于60%持續時間處于31～59 min者發生PND的風險是持續時間低于30 min 者的5.903(95%CI：1.228～28.385)倍，持續時間≥60 min者發生PND的風險是持續時間低于30 min者的10.168(95%CI：1.177～87.857)倍。這說明rSO2持續低于60%時間的長短是患者手術后認知功能改變的重要影響因素。最近研究也證明，腦灌注不足與術后認知損傷相關，而rSO2可間接反映腦灌注的水平[14]。

本研究也存在一些不足之處。首先，礙于研究對象數量有限，未能進一步分析rSO2低于60%持續時間與PND發生率的量效關系。其次，患者可能存在學習能力差異，反復應用簡易量表測量，可能影響認知檢測評分。