2014—2019年北京市通州區學校肺結核患者就診和診斷延誤影響因素分析

解艷濤 高漢青 吳越 王賽賽 康萬里 劉洋

肺結核作為一種慢性呼吸道傳染病，已經成為嚴重危害人群健康的公共衛生問題?；颊甙l現是影響結核病控制整體效果的關鍵環節之一，從患者出現結核病臨床癥狀至確診都會存在一定的時間間隔，間隔的時間越長，疾病傳播的機會越大。學校是人口高度集中的場所，一旦有傳染源存在，尤其是當傳染源發生就診或診斷延誤，極易發生感染和暴發流行，嚴重影響學校正常的教學和生活秩序。國內一些學校結核病聚集性疫情報道[1-3]提示，首發病例的就診或診斷延誤是造成學校結核病聚集性疫情的主要原因之一。孟煒麗等[4]的研究指出，北京地區5起學校結核病聚集性疫情的首發病例均存在就診延誤或診斷延誤，延誤最長的達到24個月。北京市通州區教育資源豐富，2019年統計年鑒數據顯示，北京市通州區共有9所大中專院校、125所中小學、131所托幼機構。因此，分析學校肺結核患者就診和診斷延誤的影響因素對學校結核病防控工作有著切實的研究意義。本研究探討2014—2019年北京市通州區學校肺結核患者就診和診斷延誤的流行病學特征和影響因素，為制定切實可行的干預措施提供理論支持，從而做到早發現、早治療，減少校內傳播，有效控制轄區學校結核病的傳播流行。

資料和方法

一、資料

資料來源為中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心的《結核病管理信息系統》病案數據，從該系統導出2014—2019年北京市通州區轄區學校的初治肺結核患者的相關信息。根據研究需要回顧性收集通州區結核病防治所流行病學調查的《學校肺結核患者個案調查表》數據和回顧性調查通州區轄區學校衛生管理人員獲得的《學校肺結核患者發現延誤學校相關因素調查表》數據對研究資料進行補充。利用北京市通州區衛生健康信息系統和轄區結核病定點醫療機構的病案信息對患者的就診數據進行核查。

2014—2019年，北京市通州區轄區學校共報告155例肺結核患者，排除3例復治肺結核，最終納入學校肺結核患者152例。其中男性94例，占61.8%，女性58例，占38.2%；學生124例，占81.6%，教職工28例，占18.4%；年齡為3～57歲，中位數(四分位數)為19(17，21)歲。

二、方法

(一)研究變量

患者基本信息包括年齡、性別、戶籍、職業等；患者診療信息包括發病日期、首次就診日期、首診醫療機構性質、確診日期、臨床癥狀、發現途徑、診斷結果等；學校相關信息包括學校性質、學校級別、校醫配置情況、晨午檢執行情況、住宿情況、學校所在地性質等。

(二)延誤定義

參照《中國結核病控制項目工作手冊》[5]和相關研究[6-9]，將延誤的定義如下：

1.就診延誤：也叫患者延誤，指患者從出現癥狀至首次到醫療機構就診的時間間隔超過14 d。

2.診斷延誤：也叫確診延誤或衛生服務提供延誤，指患者從首次就診至被確診為肺結核的時間間隔超過14 d。

三、統計學處理

運用SPSS 17.0軟件進行統計分析。采用描述性統計方法對研究對象的基本信息、就診延誤、診斷延誤水平進行分析，計量資料呈偏態分布時以“中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]”表示，計數資料以“率或構成比(%)”表示；采用單因素χ2檢驗及多因素logistic回歸分析研究對象的相關特征性因素與就診延誤和診斷延誤之間的關系。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、學校肺結核患者延誤情況

2014—2019年北京市通州區152例學校肺結核患者的就診天數為0～183 d，M(Q1，Q3)為4.0(0.0，11.0)d；診斷天數為0～97 d，M(Q1，Q3)為10.5(6.0，19.0)d；152例學校肺結核患者的就診延誤率為16.4%(25/152)，診斷延誤率為34.9%(53/152)。

二、學校肺結核患者就診和診斷延誤的影響因素分析

由于就診延誤和診斷延誤代表著患者就診過程的不同時間節點，提示各自的影響因素也存在著不同，本研究按照就診延誤、診斷延誤為因變量分別進行影響因素分析。

(一)就診延誤影響因素分析

1.影響就診延誤的單因素分析：根據是否存在就診延誤對全部研究變量進行單因素分析，結果顯示，執行晨午檢的學校肺結核患者就診延誤率為2.4%，低于未執行晨午檢患者的就診延誤率(21.8%)，差異有統計學意義(χ2=8.356，P<0.05)；住宿的肺結核患者就診延誤率高于走讀的肺結核患者就診延誤率，差異有統計學意義(χ2=5.047，P<0.05)。另外，按照發病季度、發現途徑、是否咳嗽特征分類的就診延誤率差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 學校肺結核患者就診延誤、診斷延誤單因素分析

2.影響就診延誤的多因素分析：將是否執行晨午檢、住宿情況、發病季度、發現途徑及是否咳嗽5個單因素分析有統計學意義的自變量引入logistic回歸模型，變量賦值見表2，結果顯示以執行晨午檢為對照，未執行晨午檢的學校肺結核患者就診延誤的風險高(OR=26.900，P<0.05)；以被動發現為對照，健康體檢和密切接觸者篩查發現的學校肺結核患者的就診延誤的風險低(OR=0.049，P<0.05和OR=0.088，P<0.05)；相對于第四季度發病，第二季度和第三季度發病的學校肺結核患者的就診延誤的風險低(OR=0.089，P<0.05和OR=0.169，P<0.05)(表3)。

表2 logistic回歸模型中變量賦值

(二)診斷延誤影響因素分析

1.影響診斷延誤的單因素分析：診斷延誤單因素分析結果顯示，首診在定點醫療機構的學校肺結核患者診斷延誤率為21.5%，低于首診在非定點醫療機構的患者的診斷延誤率49.3%，差異有統計學意義(χ2=12.908，P<0.05)；發現途徑為被動發現、健康體檢、密切接觸者篩查的學校肺結核患者的診斷延誤率分別為40.2%、44.4%、7.1%，差異有統計學意義(χ2=11.785，P<0.05)；此外，不同發病季度的學校肺結核患者診斷延誤率的差異也具有統計學意義(χ2=10.703，P<0.05)(表1)。

2.影響診斷延誤的多因素分析：將發病季度、首診醫療機構性質、發現途徑3個單因素分析差異有統計學意義的自變量引入logistic回歸模型，變量賦值見表2，結果顯示，以首診在定點醫療機構就診為對照，首診在非定點醫療機構就診的學校肺結核患者診斷延誤的風險高(OR=2.638，P<0.05)；以被動發現為對照，密切接觸者篩查發現的學校肺結核患者的診斷延誤風險低(OR=0.169，P<0.05)(表3)。

表3 學校肺結核患者就診延誤、診斷延誤多因素logistic回歸分析

討 論

一、肺結核患者延誤水平比較

患者發現是結核病防治工作的核心環節之一。結核病患者發現延誤不但耽誤其自身的病情，也會增大傳播蔓延的幾率。在國內外的研究中，結核病患者就診和診斷延誤情況普遍存在。Getnet等[8]的Meta分析涵蓋40項研究，共18 975例肺結核患者延誤發現，在中低收入國家肺結核患者的就診天數中位數為4～199 d，診斷天數中位數為2～128.5 d。Sreeramareddy等[7]的系統評價涵蓋23項研究的文章顯示，印度肺結核患者就診天數中位數為18.4 d，診斷天數中位數為31.0 d。國內一些研究顯示肺結核患者的就診天數中位數為8～50.8 d，診斷天數中位數為4～33.8 d[9-15]。在學校結核病防控工作中，由于學校人口密集的特殊性，患者發現工作更為重要。本研究中，北京市通州區轄區學校2014—2019年的肺結核患者的就診天數、診斷天數中位數分別為4 d、10.5 d，延誤水平在國內外處于比較低的水平，可能與學校群體的特殊性有關。同時與國內的學生肺結核患者群體相比，就診天數中位數低于山東煙臺學生群體的11 d[16]。綜上所述，北京市通州區學校肺結核患者群體延誤水平處于一個比較好的控制水平，但是仍存在著一定的延誤情況，就診延誤率達到了16.4%，診斷延誤率達到了34.9%，在今后的學校結核病防控工作中值得深思和警惕。

二、就診延誤的影響因素

就診延誤研究結果顯示，執行晨午檢的學校肺結核患者出現就診延誤的風險要低于未執行晨午檢的肺結核患者，這與學校通過晨午檢及早發現有癥狀的患者并督促其及時就診有著密切關系。屠德華等[17]學者曾提出學校結核病防治工作以預防為主，要積極采取措施及時發現并治愈傳染性肺結核患者，減少結核病感染和傳播機會。因此，提倡在學校結核病防控工作中要加強晨午檢執行的力度和拓寬晨午檢執行的范圍，在學生群體中實施晨午檢制度的基礎上鼓勵在教職工群體中實施晨午檢制度。

本研究顯示第一季度和第四季度發病是學校肺結核患者就診延誤的危險因素。冬春季是呼吸道疾病的高發季節，肺結核作為呼吸道傳染病的一種，肺結核患者在冬春季出現肺結核可疑癥狀可能從自我意識上與感冒等其他輕型呼吸道疾病混淆[18]，導致出現對疾病重視程度不夠，采用自行服藥而延誤就醫的情況。

三、診斷延誤與首診醫療機構

在診斷延誤的研究結果中，在非定點醫療機構首診是診斷延誤的危險因素，這與徐松艷和劉愛萍[16]的研究結果一致。由于非定點醫療機構與定點醫療機構無論從肺結核診斷的專業水平還是醫生的發現意識都可能存在一定的差距，所以在定點醫療機構首診的患者能夠有更大幾率避免診斷延誤發生。因此，在學校結核病防控工作中，一是要提升學校師生的結核病防控意識，一旦出現肺結核可疑癥狀要首選到定點醫療機構就診，保證能夠及早診斷；二是應提升非定點醫療機構的結核病診斷能力和醫生的結核病發現意識，減少診斷延誤的發生。

四、發現途徑與延誤

被動發現是指患者出現肺結核可疑癥狀后主動到醫療機構就診，包括因癥就診，轉診和追蹤[19]。本研究結果顯示，相對于被動發現來說，健康體檢發現和密切接觸者篩查發現是學校肺結核患者延誤的保護性因素，這與四川[20]、浙江[21]和山東煙臺[22]等省市學生群體的研究結果一致。健康體檢作為主動發現的方式之一，無論從縮短發現時間和影像學診斷技術的及早使用都要好于被動發現途徑。在學校結核病防治工作中，學校要建立學生定期健康體檢制度，特別要認真做好新生入校體檢和每年的教職工健康檢查工作[17]。而密切接觸者篩查在PPD試驗篩查、影像學診斷技術應用和專家會診資源等方面有著自身的優勢，學校一旦出現可疑肺結核患者，學校和屬地結核病防治機構要及早規范的進行密切接觸者篩查，做到對肺結核患者的早發現、早控制，有效應對學校肺結核疫情。

五、人口學特征與延誤

本次研究數據顯示，學校肺結核患者的性別、年齡、職業、戶籍等人口學特征的就診延誤、診斷延誤情況差異均無統計學意義。這與國內一些其他結核病人群延誤情況的研究結果不一致[10,15-16，23]。按照戶籍特征分類的延誤結果與浙江省學生群體[21]和山東省煙臺學生群體[22]延誤一致。按照性別分類的延誤結果與廣州市學生群體[13]和浙江省學生群體[21]一致，提示學校肺結核患者群體與其他結核病人群相比存在一定的特殊性。

六、研究的局限性和創新性

盡管本研究納入了2014—2019 年通州區轄區全部學校初治肺結核患者152 例，但是可能受限于樣本量，本研究數據僅代表了北京市通州區的學校肺結核患者的延誤情況和影響因素。在下一步的研究中將擴大數據納入的范圍，如納入北京市全市的學校肺結核患者的數據，為學校肺結核患者延誤的干預措施的制定提供更加完善的理論支持。同時，由于本研究回顧性收集的數據是從2014年開始，當時肺結核患者的家庭收入等信息無法準確獲取，因此本研究中未對患者家庭收入情況，父母文化程度等因素進行分析，存在著一定的局限性。

目前國內對全人群肺結核患者的延誤研究多有報道，有關學生肺結核患者的延誤也受到研究者的重視。本研究從學校角度出發，不僅僅單純分析學生群體的延誤情況，而是將學生和教職工作為一個整體進行分析，同時加入執行晨午檢，校醫配置情況等學校相關影響因素，這樣能夠更加全面地分析學校肺結核患者延誤情況及影響因素，為制定干預措施提供理論依據。學校作為一個特殊的人群密集場所，結核病防控工作中不僅僅要關注患者和醫療衛生服務方面的因素，還要關注學校方面的相關因素對延誤的影響，學校應建立學校自身的一套嚴格規范健康管理模式，如晨午檢制度、定期健康體檢等，從而更加有效地控制肺結核在學校的傳播。