加速康復外科理念在骨結核外科中的應用前景

秦世炳

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也稱“快速通道外科”(fast track surgery，F(xiàn)TS)，是指采用一系列有循證醫(yī)學證據的圍手術期優(yōu)化措施，阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后快速康復，達到縮短其住院時間、降低術后并發(fā)癥發(fā)生及降低再入院風險和死亡風險的目的。其終極目的是達到手術無痛無風險。

ERAS概念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于1997年首次圍繞結直腸手術系統(tǒng)提出。1997—2006年，ERAS主要圍繞微創(chuàng)技術和圍手術期管理的優(yōu)化進行了大量研究。2005年，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會提出了圍手術期ERAS的整體管理方案；歐洲加速康復外科協(xié)會于2010年在瑞典成立；歐洲第一屆ERAS學術會議于2012年在法國召開。2007年，南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士首次在結直腸手術中對ERAS的應用進行了探索。2012年，骨科領域由華西醫(yī)院裴福興教授在髖膝關節(jié)置換術中進行了ERAS的研究及應用，并發(fā)布了相關專家共識。

一、ERAS在骨科領域中的應用

在骨科的各個亞專業(yè)中，ERAS在關節(jié)骨科中的應用較早且成熟，這與關節(jié)外科在手術操作的標準化和微創(chuàng)化理念直接相關，通過外科醫(yī)師、內科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士、物理治療師、心理治療師和營養(yǎng)師等多個學科的聯(lián)合與配合，ERAS降低了關節(jié)置換患者的平均住院日和術后30 d再入院率，獲得了良好的經濟和社會效益。

在脊柱外科手術中，由于脊柱手術方式多變，手術時間較長，患者術后疼痛程度重且臥床時間長，脊柱急診手術均限制了ERAS的應用。但據目前有限的循證醫(yī)學證據，ERAS在脊柱手術中也是有效的，在適當的患者中聯(lián)合應用術前宣教、多模式疼痛管理、血液管理、早期活動及制定出院標準與康復方案有助于加速患者術后功能康復。

二、ERAS在骨結核外科中的應用

骨結核外科手術，由于涉及的患病部位多變，手術創(chuàng)傷不定，微創(chuàng)手術應用不足，專科醫(yī)院學科設置不全等均限制了ERAS的深入研究和推廣應用。但ERAS理念需要逐步進行推廣以期獲得從事骨結核診療工作醫(yī)師的認可，推動我國骨結核醫(yī)療均質化的發(fā)展。筆者從以下幾個方面簡要介紹ERAS的應用場景。

1.術前宣教：自門診部即開始由治療組醫(yī)生對患者進行教育，圍繞以下3個方面：(1)介紹骨結核的疾病特點及可供選擇的治療方法的利弊；(2)擬進行治療措施的過程、步驟和可能出現(xiàn)的各種狀況，醫(yī)療方面需要采取的各種措施和方法，需要患者及家屬共同參與進行的各種工作和方法及注意事項；(3)患者與家屬可以詢問一切想了解的相關問題，醫(yī)生均需知無不言。醫(yī)患雙方就治療方法意見達成一致后，醫(yī)療組開始進行相關事項的安排。

術前宣教應以能夠給患者更好的模擬體驗為目標，圍繞“何時(手術時間)”“何地(術前宣教的地點宜安靜私密)”“何人(由了解整個手術過程的專業(yè)人員講解)”“何種情境(以患者可理解的解釋教導其如何在手術室及圍手術期的一些特定情境中產生反應)”“何種方法(手寫、打印文件亦或圖表等形式)”“理解度和滿意度(借助標準化的評估工具對臨床過程進行評估)”等6個方面展開。

2.圍手術期營養(yǎng)管理：患者入院后應全面評估營養(yǎng)狀態(tài)，根據營養(yǎng)評定結果給予高蛋白和高能量術前營養(yǎng)支持，圍手術期根據手術輪次制定個體化禁食禁飲時間。術前6 h可進食固體食物，術前2 h可飲用碳水化合物類清亮液體，術后2～4 h可酌情恢復正常飲食。加強圍手術期飲食管理，糾正低蛋白血癥和貧血，可明顯降低手術風險，減少圍手術期并發(fā)癥。

3.麻醉管理：麻醉醫(yī)師通過對患者總體情況和并存疾病的了解，個體化制定最利于患者的麻醉方案，選擇適宜的麻醉藥物和鎮(zhèn)痛方法。術中維持各重要器官的功能，維持循環(huán)和體溫的穩(wěn)定，從而減少或盡量避免術后不良反應的發(fā)生，以達到快速康復的目的。麻醉醫(yī)師在術后采用多模式鎮(zhèn)痛，止吐策略的應用在其中占主導地位。同時，麻醉醫(yī)師對創(chuàng)傷和應激反應的處理直接關系到是否能夠改善患者預后實現(xiàn)快速康復。

4.手術：在條件許可的前提下，盡快實現(xiàn)適當患者的手術標準化是推動ERAS工作的核心選項。在骨結核手術中，如何采用微創(chuàng)手術達到徹底清除病灶的目的仍面臨許多現(xiàn)實困難。在ERAS理念的影響下，骨結核手術應朝著精準治療的方向發(fā)展，利用多媒體技術構建術前三維模型，利用數字骨科醫(yī)學在術前設計手術方案，擇優(yōu)模擬實施，預測術后效果，選擇最佳方案實施，可最大限度地避免醫(yī)源性失誤，有助于患者的快速康復。

5.圍手術期疼痛管理：ERAS的疼痛管理主張預防性鎮(zhèn)痛、按時鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛。預防性鎮(zhèn)痛指應早于疼痛產生的時間實施鎮(zhèn)痛，而不是等到疼痛產生后才用藥。按時鎮(zhèn)痛指按時、有規(guī)律地應用鎮(zhèn)痛措施，主動持續(xù)性鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛指聯(lián)合應用多種鎮(zhèn)痛方法和藥物，作用于疼痛的神經化學通路的各個節(jié)點，在達到最優(yōu)鎮(zhèn)痛效果的同時降低阿片類藥物的用量，從而安全加速患者術后康復。鎮(zhèn)痛措施應始于術前，貫穿術中和術后，延伸至出院后，覆蓋整個圍手術期，而不僅僅局限于鎮(zhèn)痛。

6.術后液體管理：液體管理分為針對脫水的補液治療及有效循環(huán)血量減少所致休克的復蘇治療，以及禁食或不能經口充分補充液體的液體治療，在補充細胞外液及有效循環(huán)血量的同時，維持電解質平衡。液體治療的原則：(1)每日評估和管理患者的液體及電解質需要量，在術后早期不能經口或胃腸道補充液體的患者應提供靜脈液體治療；一旦可以經口進食，應盡可能早地減少補液量；(2)制訂24 h輸液計劃，包括液體種類、輸液量和速度等，并隨時調整；尤其是針對老年患者及有心肺并發(fā)癥的患者，要減少補液總量及減慢補液速度；(3)兼顧其他途徑如經胃腸道補充的水分與電解質，還應考慮靜脈途徑藥物、營養(yǎng)和輸血對液體及電解質補充的影響。

7.術后引流管管理：術后引流管應盡早拔除；對于骨結核患者，在24 h病灶引流量少于20～30 ml，引流液清亮的前提下即可拔管；術中留置的尿管和深靜脈通道也應在患者恢復進食和恢復自主排尿的前提下盡早拔除。

8.術后康復訓練：以加速康復理念為指導，遵照個體化、循序漸進和全面性原則，鼓勵患者早期功能鍛煉。在術后良好鎮(zhèn)痛的輔助下，逐步從床上鍛煉過度到借助器械的坐立行走鍛煉，包括四肢肌力鍛煉、關節(jié)活動度鍛煉、平衡鍛煉、步態(tài)訓練等。

三、ERAS面臨的問題

1.循證醫(yī)學研究的繼續(xù)與加強：ERAS是基于循證醫(yī)學證據提出的，目前國內ERAS專家共識所基于的文獻資料主要來源于國外文獻，缺乏本土化的多中心隨機對照臨床研究，證據強度和推薦力度均有待加強。而骨結核手術領域可追溯到的隨機臨床試驗卻實施于20世紀。可見，推動ERAS工作任重道遠。

2.ERAS對手術操作的更高要求：ERAS不能解決手術缺陷本身所帶來的并發(fā)癥的發(fā)生，只能降低手術創(chuàng)傷引起的內科并發(fā)癥的增加。ERAS的實施基礎是要求手術更加規(guī)范化，更加精細，創(chuàng)傷更小，盡量降低手術本身帶來的并發(fā)癥。針對骨結核患者來說，特別是要避免大出血，脊髓神經損傷，術后結核復發(fā)復治等嚴重并發(fā)癥，唯有如此，才能使患者從中獲益更多，減少ERAS失敗。

3.多學科協(xié)作的強化與管理：ERAS在實施過程中十分強調多學科協(xié)作與配合。部門間配合可以是自覺的多學科間主動合作，遇到問題在學科之間可以經過討論后解決。如果各學科對ERAS認識不統(tǒng)一，主動性不夠或者不完全，被動的配合臨床科室做工作，則會出現(xiàn)推諉扯皮的情況。此時，行政管理將非常重要，醫(yī)院需要從行政、經濟、硬件軟件配套等各方面全面協(xié)調，才有可能推動ERAS在各學科的成功落地。

總之，以中國防癆協(xié)會骨結核專業(yè)分會為平臺，在ERAS理念的指導下，積極探索更好、創(chuàng)傷更小的手術方式及圍手術期管理模式，貫徹快速發(fā)展新觀念。從手術、圍手術期、康復等不同方面共同推動快速康復理念的發(fā)展。在提高醫(yī)師診治水平的前提下，ERAS能給患者帶來更好的就醫(yī)體驗，同時也能獲得更大的社會效益。