基于快速康復的系統模式在胸腰椎結核術后伴睡眠質量障礙患者治療中的效果評價

艾雅娟 韓旭

目前，臨床上對脊柱結核采取的治療方法為規范化抗結核藥物化療聯合手術治療，以解決神經壓迫癥狀及脊柱畸形[1]。由于疾病本身治療周期長和手術應激源的影響，促使機體產生強烈的生理和心理反應，導致此類疾病患者術后睡眠質量較差[2]。同時，由于脊柱手術導致術后疼痛加劇、心理負擔加重、舒適度改變等，嚴重影響了脊柱結核患者術后睡眠質量[3]。魏晨慧等[4]研究顯示，60%以上的骨科術后患者存在睡眠問題，其中脊柱術后患者位于前列。腰椎結核術后患者伴睡眠障礙嚴重影響患者的心理健康，使焦慮、抑郁等并發癥發生率升高，降低患者生存質量，降低患者住院滿意度，延長康復時間[5]。快速康復系統模式可以采取有效的途徑，降低術后應激反應，減少術后并發癥的發生，加速患者術后的康復[6]。筆者選取解放軍總醫院第八醫學中心脊柱微創科就診的胸腰椎結核患者作為研究對象，在常規護理基礎上針對胸腰椎結核術后患者實施基于快速康復的系統模式，以探討其對術后患者臨床效果的影響。

資料和方法

一、資料收集

1.研究對象：回顧性分析解放軍總醫院第八醫學中心脊柱微創外科2016年2月至2019年8月收治的符合納入及排除標準的216例胸腰椎結核手術患者。其中，2016年2月至2017年8月對就診的104例胸腰椎結核手術患者術后進行常規護理；2017年9月至2019年8月，對就診的112例胸腰椎結核患者術后進行快速康復的系統模式。采用系統隨機抽簽法從常規護理模式和快速康復系統模式中各選取40例作為對照組和觀察組。

2.納入排除標準：(1)納入標準：①患者在術前均經CT、X線等影像學檢查，采取經后路病灶清除異體植骨內固定術治療，并通過椎體病灶病理活檢確定為胸腰椎結核；②患者神志清醒，交流正常，研究期間全程配合；③術后第1天晨起7:00睡眠質量評分[采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index scale)]≥8分，即存在睡眠質量障礙；④年齡<60歲。(2)排除標準：①并發開放性肺結核和急性粟粒性肺結核；②病歷資料有缺陷，影響結果判定；③術前定期常規使用鎮靜催眠類藥物；④術后病情緊急，需要轉入ICU治療。

3.一般資料：兩組患者臨床資料見表1。各臨床特征在兩組患者中的差異均無統計學意義，具有可比性(表1)。

表1 各臨床特征在觀察組和對照組間的比較

二、護理方法

1.常規護理：對照組患者在脊柱結核術后實行常規護理模式。主要包括：基礎護理、術后生命體征、并發癥觀察(脊髓神經功能、胃腸道、深靜脈血栓等)、術后管道護理(深靜脈、止痛泵、引流管、導尿管)、體位護理(定時協助患者每隔2 h軸向翻身一次)、術后康復指導(術后1～13 d在主治醫師指導下從床上踝關節運動、直腿抬高運動、對抗性直腿抬高運動訓練過渡到“五點支撐”運動訓練，術后第14天佩戴合適支具協助進行負重站立訓練)。

2.基于快速康復的系統模式：患者術后返回病房，在常規護理基礎上實施基于快速康復的系統模式，主要從認知、心理、體位、舒適、疼痛及早期康復活動進行干預。具體操作：(1)認知干預：合理評估術后脊柱結核患者對疾病的認知程度，采用多樣式的干預方式推送合適的相關疾病知識。采取的干預方式如科室自制的宣傳手冊、微信平臺。推送內容包括脊柱結核的病因、發病機制、相關臨床表現、對應治療方法、圍手術期相關注意事項及康復知識。(2)心理干預：①注意觀察患者表情、行為等變化，從中探查患者的心理狀態，指導其自主調節心情，保持良好心態；同時，對不良情緒明顯者進行針對性心理疏導，可采取暗示、轉移注意力、音樂療法等方式；②建立良好護-患-家屬之間關系，耐心聽取患者及其家屬心聲，從根本原因解決患者及家屬的思想顧慮，取得家屬的支持，消除患者的孤獨感；同時可通過治療成功的案例，樹立患者及家屬的治療信心；③脊柱結核治療費用對于貧困戶家庭是一個沉重的支出，因此對于脊柱結核入院治療的患者開展甄選家庭年收入工作，幫助有困難的家庭取得社會公益機構(水滴籌-大病籌款平臺)的支持。(3)體位干預：患者術后切口疼痛感明顯，同時術后留置各種管路(深靜脈置管、引流管、導尿管)等因素，增加患者更換體位的難度。因此，在患者的脊柱背部墊上一個可調節通透性舒適翻身的軟枕，軟枕可根據患者術后臥床時間調整患者背部與床面的角度，減少術后患者背部傷口皮膚的壓力，增加術后舒適度，同時有效保證術后患者脊柱的穩定性。(4)舒適干預：①縮短患者術后禁水時間，術后返回病房于患者處于清醒、無惡心的狀態時協助患者飲20 ml水；每間隔1 h 在患者無惡心、嘔吐現象的情況下逐漸增加其飲水量；②盡早拔除導尿管，在評估患者膀胱功能的基礎上，于術后返回病房4 h時給予拔除導尿管；③病房溫度控制在22 ℃～24 ℃，濕度控制在40%～60%，保持病房處于安靜狀態；患者返回病房輸液時，采用QW-518Ⅰ型加溫儀器對輸入液體加溫至40 ℃[7]。(5)飲食干預：①向患者及家屬講解飲食營養的重要性，協同院內的營養師根據患者的營養指標(基礎體質量+血常規)的需求制定每日飲食攝入計劃；②鼓勵患者多飲水，促進體內的藥物代謝，同時保持體內的水、電解質平衡。(6)疼痛干預：①護理人員對患者進行關于疼痛知識的健康宣傳教育(簡稱“宣教”)，使其認識到脊柱結核圍手術期疼痛管理的重要意義，并學會如何正確表達疼痛和準確表述疼痛感，以便臨床醫師準確評估患者疼痛感，從而采取相應的鎮痛措施；②術后遵醫囑實行鎮痛干預，遵醫囑采用氯諾昔康8 mg進行肌內注射，2次/d，間隔用藥時間為12 h，連續用藥3 d；③術后3 d內護理人員應每隔2 h進行1次疼痛評估；術后第4天，通過視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)進行疼痛評分，VAS評分<3分者每天10:00給予評估1次；VAS評分≥3分者每天10:00、15:00、20:00按時進行評估；VAS疼痛評分在1～3分者，以轉移注意力、聽音樂等方式緩解疼痛感；VAS疼痛評分≥4分者，應及時匯報至臨床醫師處，遵醫囑應用三階梯鎮痛療法給予止痛藥物，提供有針對性的疼痛護理干預。(7)早期術后功能康復指導：在患者生命體征平穩、有效鎮痛的基礎上，協助患者在床上進行相關的功能鍛煉(環繞運動、直腿抬高運動)，逐漸過渡到術后第3天進行移乘(床旁-輪椅)運動訓練、負重站立訓練。

三、評價指標

1.疼痛：參考VAS評估患者返回病房、術后第3天及術后第1周的疼痛程度。

2.睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估患者第2天晨起(7:00)、術后第2周的睡眠質量，評價內容包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個維度，共18個條目。總分為以上7個維度得分的總和，最低分為0分，最高分為21分。PSQI以8分為臨界點，睡眠質量與PSQI分值成逆向關系，總分≥8分時表示睡眠質量較差[8]。

3.軀體活動能力：評估患者術后2周軀體活動能力。運用Braden評分量表的標準，將軀體活動能力分為臥床、坐椅子、偶爾步行、經常步行4個方面[9]。其中，臥床是指被限制在床上；坐椅子是指不能步行或者步行時活動嚴重受限，不能承受自身的體質量導致活動時必須借助椅子或輪椅；偶爾步行是指白天偶爾步行且步行距離非常短，同時需借助設施獨立行走，大部分時間在床上或椅子上；經常步行是指白天清醒時在病房走廊步行每日至少2次。

4.術后住院時間：記錄患者術后住院時間(術后返回病房至患者出院天數)。

四、統計學處理

結 果

1.疼痛程度：兩組患者在術后返回病房時、術后第3天、術后第1周進行VAS評分。返回病房時，兩組患者VAS評分差異無統計學意義；術后第3天、術后第1周觀察組VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(表2)。

表2 兩組患者VAS評分比較(分，

2.睡眠質量程度：對兩組患者睡眠質量進行評估，術后晨起7:00觀察組患者睡眠質量為(9.15±0.89)分，與對照組的(8.88±0.81)分相比，差異無統計學意義(t=1.419，P=0.081)。術后第2周觀察組患者睡眠質量為(5.65±2.40)分，明顯低于對照組患者[(6.98±1.12)分]，差異有統計學意義(t=3.176，P=0.001)。

3.軀體活動能力：兩組患者在術后第2周進行軀體活動能力的比較。術后第2周觀察組經常步行的占比明顯高于對照組，差異有統計學意義(表3)。

表3 兩組患者術后第2周軀體活動能力的比較

4.住院時間：對兩組患者術后住院時間進行評估，觀察組患者術后住院時間為(14.76±0.86)d，明顯低于對照組患者[(15.22±0.54)d]，差異有統計學意義(t=2.865，P=0.002)。

討 論

目前，脊柱結核治療的主要手段仍然是手術治療，其可快速緩解脊柱結核相關臨床癥狀，預防病情惡化，而脊柱手術治療對患者造成的創傷較大，術后引起劇烈疼痛刺激，會使患者機體產生應激反應，導致睡眠障礙、睡眠紊亂等[10]。Ren等[11]研究顯示，脊柱結核術后患者主訴睡眠質量下降占42%，嚴重影響患者術后康復進程及康復效果。

基于快速康復的系統模式是一種新型的模式，充分體現“以人為本”的服務理念，結合術后患者不利因素，多方面滿足患者需求，加快術后患者康復速度[12-13]。現階段，臨床上對于脊柱結核患者術后主要采取常規護理模式，以滿足患者術后康復治療的需求。但常規護理在減輕術后患者的負性情緒、提高術后患者舒適感、緩解患者術后疼痛感、提升術后患者睡眠質量方面效果有限。因此，針對圍繞術后影響患者睡眠質量下降的因素，對脊柱結核患者實行基于快速康復的系統模式可提升術后患者的睡眠質量。本次研究中，基于快速康復的系統模式主要從認知、心理、體位、舒適、飲食、疼痛、早期康復7個方面著手，其中認知干預能根據患者不同的認知水平提高其對疾病相關知識的認識，消除患者及家屬之間的顧慮；心理干預則幫助患者通過調節心理狀態，減少術后心理應激狀態，保持良好心情，提升其對疼痛的耐受性，提高術后睡眠質量；體位干預和疼痛干預則可直接減輕患者軀體上的疼痛，提高術后患者的舒適感，進一步減輕患者術后疼痛感，提高術后睡眠質量；早期運動干預中，運動能刺激人體右腦半球的功能，抑制左腦的功能，而焦慮和恐懼等不良負性情緒來自于人體左腦的相應功能區，因此運動能降低負性情緒的發生，使人心情愉悅，同時運動后人體內內啡肽含量增加，使人獲得鎮靜和鎮痛的效果，更加有利于促進患者的睡眠[14]。因此，術后對患者進行基于快速康復的系統模式對改善心理壓力、減輕患者疼痛、提高術后睡眠質量可起到積極作用。本次研究結果也顯示，觀察組患者術后疼痛感VAS評分、PSQI評分均低于對照組，進一步印證了上述觀點。

脊柱結核術后疼痛感增加導致患者睡眠質量下降，而睡眠質量下降又增加了患者對疼痛的敏感性，因此脊柱結核術后疼痛增加與睡眠質量下降兩者之間形成一種惡性循環，嚴重影響患者術后鍛煉。本研究中，基于快速康復的系統模式減輕了患者術后疼痛，提高了患者術后睡眠質量和患者早期康復鍛煉的主動性。有研究顯示，腰椎手術患者術后早期功能訓練能改善局部血液循環，從而使切口愈合更好。同時主動和被動活動恢復肌肉強度和耐力，可增強背伸肌肉和韌帶力量，從而改善脊柱穩定性[15-16]。因此，術后對患者進行基本快速康復的系統模式對促進術后機體恢復可以起到積極作用。

綜上所述，胸腰椎結核術后伴睡眠質量障礙的患者實行基于快速康復的系統模式干預，可促進疾病恢復，減少住院時間，降低患者的住院費用，具有臨床推廣的意義。