加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療在脊柱結(jié)核診療中的應(yīng)用

苗瑞瑞 辛士珍 唐亮 寧華英 鮑玉成 張文龍

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念和技術(shù)在脊柱外科圍手術(shù)期得到應(yīng)用和推廣，并形成專家共識[1]。脊柱結(jié)核作為感染性脊柱疾病診療困難，圍手術(shù)期處理爭論較多，ERAS在脊柱結(jié)核外科的應(yīng)用尚處于摸索階段[2-3]。圍手術(shù)期營養(yǎng)治療是脊柱結(jié)核預(yù)后的關(guān)鍵影響因素[4-5]，但營養(yǎng)治療的優(yōu)化實施方案尚不確定。本研究旨在探索ERAS指導(dǎo)下圍手術(shù)期營養(yǎng)治療在脊柱結(jié)核診療中的應(yīng)用。

資料和方法

一、研究對象

根據(jù)前期臨床觀察，傳統(tǒng)圍手術(shù)期進食(水)管理患者術(shù)后2周血清前白蛋白水平為(0.22±0.04)g/L[6]，圍手術(shù)期ERAS方案指導(dǎo)術(shù)前、后進食(水)，術(shù)后2周血清前白蛋白水平為(0.25±0.04)g/L[6]。以血清前白蛋白水平為樣本量計算依據(jù)，取檢驗效能β=0.8，檢驗水準α=0.05，允許10%脫落率，利用PASS軟件，計算出每組至少納入31例患者。選取2017年1月至2019年12月天津市海河醫(yī)院骨科住院需要手術(shù)治療的初治活動性脊柱結(jié)核患者，納入117例患者，排除20例，包括4例患者伴有神經(jīng)癥狀加重、9例并發(fā)糖尿病、4例最終保守治療、3例手術(shù)時間超過8 h，最終納入97例。予以營養(yǎng)風險篩查、評估和治療，術(shù)前(或術(shù)中)穿刺病理(或細菌學)明確診斷。

二、納入、排除標準和分組

1.納入標準：依據(jù)生理功能和手術(shù)應(yīng)激評分[7]及ERAS圍手術(shù)期營養(yǎng)支持建議[8-9]，提出納入標準:(1)18～80歲患者；(2)全身麻醉手術(shù)治療；(3)一期單純脊柱固定、融合和(或)病灶清除、減壓手術(shù)，具體包括頸椎前路或后路、胸椎后外側(cè)經(jīng)肋橫突入路或腰椎后路手術(shù)；(4)簽訂知情同意書；(5)患者依從性好。

2.排除標準:(1)脊柱結(jié)核伴脊髓或者圓錐損傷等需要急診或者限期手術(shù)者；(2)預(yù)期手術(shù)時間超過8 h；(3)并發(fā)腸梗阻、腸切除術(shù)后、急性腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者；(4)并發(fā)腎功能衰竭；(5)并發(fā)糖尿病；(6)并發(fā)嚴重心臟和肺部疾病；(7)術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅲ級及以上；(8)研究者認為可能影響治療、隨訪或評估的患者，如并發(fā)精神疾病、酗酒或者濫用藥物等。

3.分組：入組患者共97例，其中頸椎結(jié)核11例，胸椎結(jié)核21例，胸腰段結(jié)核7例，腰椎結(jié)核57例，腰骶段結(jié)核1例。男57例，女40例，老年33例(≥65歲)，非老年64例(<65歲)。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(49例)與對照組(48例)，兩組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和入院營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)評分等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)。

三、研究方法

1.營養(yǎng)風險篩查與評定：入院當天或次日由接受過培訓的護士負責，采用NRS 2002評分進行營養(yǎng)風險篩查[10]，入院當天患者統(tǒng)一著病號服測量身高和體質(zhì)量，并計算BMI。患者在入院當天或次日、術(shù)前1天及術(shù)后2周早晨空腹抽靜脈血，檢查血清前白蛋白(prealbumin, PAB)、白蛋白(albumin, ALB)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)及其他常規(guī)化驗，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等；入院當天或者次日空腹、術(shù)前即刻、術(shù)后即刻、術(shù)后4 h檢查外周血血糖水平。

2.圍手術(shù)期營養(yǎng)治療方案：(1)治療方案：圍手術(shù)期根據(jù)診療常規(guī)輸血或者輸注ALB治療。術(shù)前營養(yǎng)治療：采用NRS 2002評分篩查營養(yǎng)風險，營養(yǎng)科進行膳食評估、計算目標能量需求，制定個體化營養(yǎng)治療方案；術(shù)前12 h至術(shù)后48 h營養(yǎng)治療：觀察組執(zhí)行圍手術(shù)期禁食禁飲[11]ERAS方案，對照組執(zhí)行傳統(tǒng)方案；術(shù)后恢復(fù)期：行動態(tài)營養(yǎng)評估及隨訪，提供個性化營養(yǎng)支持。見表2。(2)具體實施：兩組患者入院時脊柱結(jié)核均處于活動期且需要臥床，共有51例患者NRS 2002評分≥3分，結(jié)合胃腸道病史、入院化驗和膳食調(diào)查，其中45例(觀察組20例，對照組25例)飲食聯(lián)合應(yīng)用整蛋白型口服營養(yǎng)補充劑(oral nutritional supplement, ONS)，其余6例均為老年患者(觀察組4例，對照組2例)，其中4例經(jīng)口服、1例經(jīng)鼻十二指腸導(dǎo)管應(yīng)用飲食聯(lián)合短肽型ONS(例如百普素)，1例因不耐受鼻十二指腸導(dǎo)管，選擇飲食聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療(觀察組3例口服、1例飲食聯(lián)合腸外營養(yǎng)，對照組口服和經(jīng)鼻十二指腸導(dǎo)管各1例)。兩組營養(yǎng)支持治療比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表2 圍手術(shù)期兩組患者營養(yǎng)干預(yù)[13]

抗結(jié)核藥物治療可以導(dǎo)致影響營養(yǎng)攝入的藥物不良反應(yīng)，本研究中胃腸道反應(yīng)8例(觀察組5例，對照組3例)，藥物性肝損傷6例(觀察組3例，對照組3例)，經(jīng)調(diào)整抗結(jié)核藥物使用時間、劑型、組合和保肝治療，并經(jīng)對癥處理后惡心、厭食、嘔吐等癥狀大部分好轉(zhuǎn)，但觀察組1例老年患者經(jīng)再次NRS 2002評分≥3分，應(yīng)用經(jīng)鼻十二指腸導(dǎo)管予以短肽型ONS。兩組患者都予以微生態(tài)制劑，便秘患者予以膳食纖維。兩組發(fā)生營養(yǎng)攝入相關(guān)不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

入院時結(jié)核全身中毒癥狀(包括發(fā)熱、盜汗、乏力等)明顯患者16例(觀察組9例，對照組7例)，其中4例(兩組各2例)并發(fā)較大量腰大肌膿腫，不易吸收，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療1周后全身癥狀緩解不明顯，應(yīng)用彩超引導(dǎo)下腰大肌膿腫穿刺引流后好轉(zhuǎn)，兩組全身中毒癥狀發(fā)生比例及腰大肌膿腫穿刺比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)；入院時總共9例患者(觀察組5例，對照組4例)有明顯低白蛋白血癥(ALB<25 g/L)，予以ALB輸注治療，觀察組總計輸注80 g ALB，對照組總計輸注90 g ALB，兩組輸注白蛋白例數(shù)和輸注比(輸注比=輸注白蛋白/體質(zhì)量)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 基本情況及營養(yǎng)治療實施情況在兩組患者中的分布

3.圍手術(shù)期抗結(jié)核藥物治療及手術(shù)時機選擇：術(shù)前標準初治藥物方案為H-R-E-Z(H:異煙肼0.3 g，1次/d，口服；R：利福平0.45 g，1次/d，口服；E:乙胺丁醇0.75 g，1次/d，口服；Z:吡嗪酰胺0.5 g，3次/d，口服；至少3～4周。結(jié)核全身癥狀改善和營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)且ESR<50 mm/1 h或CRP<30 mg/L時進行手術(shù)。圍手術(shù)期盡量減少應(yīng)用阿片類藥物止痛，及時明確藥物相關(guān)胃腸道反應(yīng)或者藥物性肝損傷等并發(fā)癥，調(diào)整藥物治療并及時對癥處理惡心、嘔吐、厭食等癥狀[12]。

4.觀察指標：術(shù)前及術(shù)后階梯化營養(yǎng)治療情況；術(shù)前即刻口渴、饑餓和術(shù)后第2天早餐前腹脹發(fā)生情況，術(shù)后首次排氣時間，圍手術(shù)期血糖變化，入院、術(shù)前1天及術(shù)后2周PAB、ALB和Hb水平。

5.研究中的倫理問題及對策：本研究方案經(jīng)天津市海河醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(倫理批準文號：2017-kt-09)。醫(yī)務(wù)人員均于治療開始前向觀察者患者詳細介紹有關(guān)研究情況，并在簽署知情同意書后方可進行。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患者臨床表現(xiàn)觀察指標比較

觀察組術(shù)前即刻口渴(12.24%)、饑餓(8.16%)發(fā)生率低于對照組患者(81.25%和54.17%)，術(shù)后第2日早餐前腹脹發(fā)生率(4.08%)也低于對照組患者(18.75%)，術(shù)后首次排氣時間≤12 h有34例(69.39%)，對照組有19例(39.58%)，首次排氣時間短于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)前即刻口渴、饑餓及術(shù)后第2日早餐前腹脹和首次排氣時間比較

二、兩組患者圍手術(shù)期血糖水平比較

兩組患者因手術(shù)應(yīng)激血糖水平都升高，觀察組術(shù)前即刻血糖水平高于對照組，但術(shù)后即刻血糖水平卻低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者圍手術(shù)期外周血血糖變化情況

三、兩組患者營養(yǎng)指標比較

兩組患者血清PAB、ALB水平總體上升，觀察組升高明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Hb總體變化情況，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白變化情況

討 論

ERAS理念及技術(shù)發(fā)源于普通外科，尤其是胃腸外科手術(shù)實踐，形成了一套成熟且相對固定的實施方案或流程[16]。ERAS在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用多見于髖、膝關(guān)節(jié)置換和股骨近端骨折等手術(shù)，病種診療目標明確，路徑可控，在脊柱外科領(lǐng)域也多有實踐并形成專家共識[17-20]，但缺少多中心臨床研究數(shù)據(jù)支持。脊柱結(jié)核區(qū)別于常見脊柱疾病，外科手術(shù)治療在多學科協(xié)作診療模式中的核心作用受到諸多因素制約，預(yù)后影響因素復(fù)雜多變，其中營養(yǎng)治療的作用已經(jīng)得到大量臨床研究支持[21-22]。本研究結(jié)合結(jié)核病營養(yǎng)治療和ERAS理念在外科領(lǐng)域的應(yīng)用共識開展工作。

一、ERAS指導(dǎo)下的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療

脊柱結(jié)核是感染性脊柱疾病，其綜合治療強調(diào)抗結(jié)核藥物的有效治療和營養(yǎng)狀況的早期改善，爭取最佳手術(shù)時機，減少復(fù)發(fā)、復(fù)治，所以脊柱結(jié)核ERAS指導(dǎo)下的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療要與ERAS融合在一起并覆蓋整個圍手術(shù)期[23]。

推薦階梯化模式[13]進行營養(yǎng)治療，為復(fù)雜的臨床環(huán)境提供多種優(yōu)化選擇方案。腸內(nèi)營養(yǎng)相比于腸外營養(yǎng)簡單、安全、有效，通過對消化系統(tǒng)的適當負荷來維持和保護胃腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性[13]。目前結(jié)核病臨床工作中，臨床醫(yī)生限于專業(yè)，對營養(yǎng)治療關(guān)注不足[24]，營養(yǎng)支持率較低，且腸外營養(yǎng)應(yīng)用遠多于腸內(nèi)營養(yǎng)[25]，但已有研究肯定了腸內(nèi)營養(yǎng)相比較腸外營養(yǎng)支持的臨床和費效優(yōu)勢。本研究按照階梯化模式，對具有營養(yǎng)風險患者通過營養(yǎng)科進行會診及營養(yǎng)宣教，大部分患者接受飲食聯(lián)合整蛋白型ONS；伴有消化不良病史或全身中毒癥狀明顯、食欲欠佳者，經(jīng)口服或經(jīng)鼻十二指腸導(dǎo)管應(yīng)用短肽型ONS；抗結(jié)核藥物治療導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)和藥物性肝損傷[26]，出現(xiàn)惡心、厭食、嘔吐等癥狀，經(jīng)調(diào)整抗結(jié)核藥物使用、保肝治療和對癥處理改善，但是調(diào)整期間患者進食減少、營養(yǎng)風險增加，應(yīng)該及時鼓勵進食或強化營養(yǎng)支持，也可以選擇飲食聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療；脊柱結(jié)核患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物且平臥位，易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、胃腸功能紊亂[27]。可見，兩組患者都予以微生態(tài)制劑，便秘患者予以膳食纖維。最終，本研究中患者能夠予以可耐受的營養(yǎng)支持方案。脊柱結(jié)核圍手術(shù)期營養(yǎng)治療并不“簡單”，需要與營養(yǎng)科全程協(xié)作，按照階梯化模式進行干預(yù)，及時解決影響營養(yǎng)攝入的問題。

結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致機體免疫調(diào)控紊亂，炎癥水平提高，出現(xiàn)負氮平衡，大多表現(xiàn)為慢性消耗性疾病，氨基酸分解代謝率升高及蛋白質(zhì)合成阻斷[28-29]，且部分脊柱結(jié)核患者入院時全身中毒癥狀[5,30-31]明顯，食欲減退，被動平臥又導(dǎo)致經(jīng)口飲食不便且胃腸功能紊亂加重，營養(yǎng)風險明顯增加。營養(yǎng)治療不僅需要營養(yǎng)支持，更需要聯(lián)合代謝調(diào)控開展營養(yǎng)治療[32]。脊柱結(jié)核患者抗結(jié)核藥物有效治療可以改善全身中毒癥狀、降低炎癥水平[33]；對于并發(fā)不易吸收腰大肌膿腫的患者，應(yīng)用穿刺引流的方式可以減少膿腫毒素吸收，也有利于提高抗結(jié)核藥物的局部濃度，都利于逆轉(zhuǎn)負氮平衡。本研究中按照標準肺外結(jié)核藥物方案治療[34]，并及時穿刺引流，緩解了全身中毒癥狀，有利于分解代謝的調(diào)控，為進一步營養(yǎng)支持提供基礎(chǔ)，應(yīng)該在營養(yǎng)治療方案中得到重視。

二、圍手術(shù)期禁食禁飲方案應(yīng)用

脊柱外科圍手術(shù)期術(shù)前禁飲禁食、術(shù)后早期進食的方案尚缺少多中心大樣本臨床數(shù)據(jù)支持，脊柱結(jié)核未見報道。脊柱結(jié)核病情復(fù)雜，并發(fā)癥較多，治療目標及具體治療方式難以統(tǒng)一形成固定治療模式，所以本研究選擇術(shù)式相對確定、胸腹腔損傷風險較小、手術(shù)時間可控較短(減少麻醉應(yīng)激)、并發(fā)癥相對簡單的患者進行研究。

手術(shù)麻醉前禁飲禁食管理目的：①減少胃內(nèi)容物容量，避免出現(xiàn)圍手術(shù)期胃內(nèi)容物返流而導(dǎo)致的誤吸；②防止脫水，維持血液動力學穩(wěn)定；③防止低血糖；④防止過度禁食禁飲所致的饑餓、惡心、嘔吐及煩躁不安等不適[35]。傳統(tǒng)術(shù)前禁飲禁食方案要求術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，甚至術(shù)前1天禁食(水)，容易造成患者術(shù)前口渴、饑餓、焦慮，甚至發(fā)生低血糖和脫水，術(shù)后易出現(xiàn)胰島素抵抗、糖代謝紊亂[35]；ERAS方案[11]已經(jīng)得到專家共識認可，安全可靠[36]，無吸入性肺炎發(fā)生，術(shù)前午夜前可以進食，術(shù)前12 h和術(shù)前2 h加飲含糖飲品，若為下午手術(shù)，每小時加飲含糖飲品至術(shù)前2 h，可以減少前述臨床表現(xiàn)及術(shù)后胰島素抵抗，并且改善代謝，降低炎癥水平，減少蛋白質(zhì)丟失[35]。來自于普通外科ERAS的研究成果在骨科的應(yīng)用觀察尚缺乏，周雁等[37]發(fā)現(xiàn)術(shù)前血糖預(yù)處理可以減少創(chuàng)傷骨科術(shù)前及術(shù)后口渴、饑餓等主觀不適感受，但未觀察到其對胰島素抵抗導(dǎo)致血糖升高的平穩(wěn)作用。柳欣欣等[38]研究觀察組術(shù)前糖負荷，相比于對照組應(yīng)用傳統(tǒng)禁食(水)方案，可以降低術(shù)前即刻饑餓、口渴發(fā)生率；觀察組術(shù)前即刻血糖水平升高，理論上可以促進胰島素分泌，在術(shù)后胰島素抵抗的生理環(huán)境下，較對照組血糖水平控制得更平穩(wěn)，并且未發(fā)生食管返流、誤吸等并發(fā)癥。

歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會指南指出，一般來講患者術(shù)后經(jīng)口進食不應(yīng)中斷，應(yīng)根據(jù)患者耐受程度和手術(shù)類型選擇恢復(fù)進食時間，應(yīng)在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)飲食[11]。中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會同樣也建議術(shù)后早期進食和下地活動[8]。因骨科患者未涉及胃腸道疾病，在其麻醉清醒后，無惡心、嘔吐即可進食。傳統(tǒng)術(shù)后進食方案要求術(shù)后等到排氣才能恢復(fù)進食進水，我國術(shù)后6 h進食進飲是主流，而ERAS方案要求不等排氣早期進食流質(zhì)，少量多次，并盡快過渡至普通飲食[35]。本研究中，觀察組遵守ERAS方案早期進食，術(shù)后首次排氣時間(12 h)短于對照組(18 h)，提示早期進食可以促進腸蠕動功能恢復(fù)。張麗娟等[2]開展脊柱結(jié)核圍手術(shù)期集束化護理，患者術(shù)后排氣前、有腸鳴開始進食，當天進水，術(shù)后2～3 d流質(zhì)飲食并逐漸過渡，顯示術(shù)后排氣時間在23.65 h左右，時間長于本研究，考慮一方面其采用進食方案與本研究不同，本研究強調(diào)更加早期進食，另一方面其入組患者包括前路手術(shù)，對腸道激惹難免，也會造成排氣減緩。胃腸道早期恢復(fù)可以早期獲得適宜營養(yǎng)支持，減少代謝消耗，實現(xiàn)快速康復(fù)，并且術(shù)前糖負荷亦可以減少蛋白質(zhì)的消耗，術(shù)后2周血清PAB、ALB檢測發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)指標的改善支持此可能，有待進一步研究。

總之，ERAS理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用可行、安全、有效，可以有效平穩(wěn)血糖、加速改善患者營養(yǎng)狀況和術(shù)前口渴、饑餓、術(shù)后腹脹等癥狀，但目前缺少遠期效果觀察，有待進一步多中心、長期臨床數(shù)據(jù)驗證。