加速康復外科理念指導下的圍手術期營養治療在脊柱結核診療中的應用

苗瑞瑞 辛士珍 唐亮 寧華英 鮑玉成 張文龍

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念和技術在脊柱外科圍手術期得到應用和推廣，并形成專家共識[1]。脊柱結核作為感染性脊柱疾病診療困難，圍手術期處理爭論較多，ERAS在脊柱結核外科的應用尚處于摸索階段[2-3]。圍手術期營養治療是脊柱結核預后的關鍵影響因素[4-5]，但營養治療的優化實施方案尚不確定。本研究旨在探索ERAS指導下圍手術期營養治療在脊柱結核診療中的應用。

資料和方法

一、研究對象

根據前期臨床觀察，傳統圍手術期進食(水)管理患者術后2周血清前白蛋白水平為(0.22±0.04)g/L[6]，圍手術期ERAS方案指導術前、后進食(水)，術后2周血清前白蛋白水平為(0.25±0.04)g/L[6]。以血清前白蛋白水平為樣本量計算依據，取檢驗效能β=0.8，檢驗水準α=0.05，允許10%脫落率，利用PASS軟件，計算出每組至少納入31例患者。選取2017年1月至2019年12月天津市海河醫院骨科住院需要手術治療的初治活動性脊柱結核患者，納入117例患者，排除20例，包括4例患者伴有神經癥狀加重、9例并發糖尿病、4例最終保守治療、3例手術時間超過8 h，最終納入97例。予以營養風險篩查、評估和治療，術前(或術中)穿刺病理(或細菌學)明確診斷。

二、納入、排除標準和分組

1.納入標準：依據生理功能和手術應激評分[7]及ERAS圍手術期營養支持建議[8-9]，提出納入標準:(1)18～80歲患者；(2)全身麻醉手術治療；(3)一期單純脊柱固定、融合和(或)病灶清除、減壓手術，具體包括頸椎前路或后路、胸椎后外側經肋橫突入路或腰椎后路手術；(4)簽訂知情同意書；(5)患者依從性好。

2.排除標準:(1)脊柱結核伴脊髓或者圓錐損傷等需要急診或者限期手術者；(2)預期手術時間超過8 h；(3)并發腸梗阻、腸切除術后、急性腹瀉等腸內營養禁忌證者；(4)并發腎功能衰竭；(5)并發糖尿病；(6)并發嚴重心臟和肺部疾病；(7)術前美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅲ級及以上；(8)研究者認為可能影響治療、隨訪或評估的患者，如并發精神疾病、酗酒或者濫用藥物等。

3.分組：入組患者共97例，其中頸椎結核11例，胸椎結核21例，胸腰段結核7例，腰椎結核57例，腰骶段結核1例。男57例，女40例，老年33例(≥65歲)，非老年64例(<65歲)。采用隨機數字表法分為觀察組(49例)與對照組(48例)，兩組在性別、年齡、體質量指數(BMI)和入院營養風險篩查(NRS 2002)評分等方面差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

三、研究方法

1.營養風險篩查與評定：入院當天或次日由接受過培訓的護士負責，采用NRS 2002評分進行營養風險篩查[10]，入院當天患者統一著病號服測量身高和體質量，并計算BMI。患者在入院當天或次日、術前1天及術后2周早晨空腹抽靜脈血，檢查血清前白蛋白(prealbumin, PAB)、白蛋白(albumin, ALB)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)及其他常規化驗，包括血常規、肝腎功能、凝血功能、血紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)等；入院當天或者次日空腹、術前即刻、術后即刻、術后4 h檢查外周血血糖水平。

2.圍手術期營養治療方案：(1)治療方案：圍手術期根據診療常規輸血或者輸注ALB治療。術前營養治療：采用NRS 2002評分篩查營養風險，營養科進行膳食評估、計算目標能量需求，制定個體化營養治療方案；術前12 h至術后48 h營養治療：觀察組執行圍手術期禁食禁飲[11]ERAS方案，對照組執行傳統方案；術后恢復期：行動態營養評估及隨訪，提供個性化營養支持。見表2。(2)具體實施：兩組患者入院時脊柱結核均處于活動期且需要臥床，共有51例患者NRS 2002評分≥3分，結合胃腸道病史、入院化驗和膳食調查，其中45例(觀察組20例，對照組25例)飲食聯合應用整蛋白型口服營養補充劑(oral nutritional supplement, ONS)，其余6例均為老年患者(觀察組4例，對照組2例)，其中4例經口服、1例經鼻十二指腸導管應用飲食聯合短肽型ONS(例如百普素)，1例因不耐受鼻十二指腸導管，選擇飲食聯合腸外營養治療(觀察組3例口服、1例飲食聯合腸外營養，對照組口服和經鼻十二指腸導管各1例)。兩組營養支持治療比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表2 圍手術期兩組患者營養干預[13]

抗結核藥物治療可以導致影響營養攝入的藥物不良反應，本研究中胃腸道反應8例(觀察組5例，對照組3例)，藥物性肝損傷6例(觀察組3例，對照組3例)，經調整抗結核藥物使用時間、劑型、組合和保肝治療，并經對癥處理后惡心、厭食、嘔吐等癥狀大部分好轉，但觀察組1例老年患者經再次NRS 2002評分≥3分，應用經鼻十二指腸導管予以短肽型ONS。兩組患者都予以微生態制劑，便秘患者予以膳食纖維。兩組發生營養攝入相關不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)。

入院時結核全身中毒癥狀(包括發熱、盜汗、乏力等)明顯患者16例(觀察組9例，對照組7例)，其中4例(兩組各2例)并發較大量腰大肌膿腫，不易吸收，經抗結核藥物治療1周后全身癥狀緩解不明顯，應用彩超引導下腰大肌膿腫穿刺引流后好轉，兩組全身中毒癥狀發生比例及腰大肌膿腫穿刺比例差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)；入院時總共9例患者(觀察組5例，對照組4例)有明顯低白蛋白血癥(ALB<25 g/L)，予以ALB輸注治療，觀察組總計輸注80 g ALB，對照組總計輸注90 g ALB，兩組輸注白蛋白例數和輸注比(輸注比=輸注白蛋白/體質量)差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 基本情況及營養治療實施情況在兩組患者中的分布

3.圍手術期抗結核藥物治療及手術時機選擇：術前標準初治藥物方案為H-R-E-Z(H:異煙肼0.3 g，1次/d，口服；R：利福平0.45 g，1次/d，口服；E:乙胺丁醇0.75 g，1次/d，口服；Z:吡嗪酰胺0.5 g，3次/d，口服；至少3～4周。結核全身癥狀改善和營養狀況好轉且ESR<50 mm/1 h或CRP<30 mg/L時進行手術。圍手術期盡量減少應用阿片類藥物止痛，及時明確藥物相關胃腸道反應或者藥物性肝損傷等并發癥，調整藥物治療并及時對癥處理惡心、嘔吐、厭食等癥狀[12]。

4.觀察指標：術前及術后階梯化營養治療情況；術前即刻口渴、饑餓和術后第2天早餐前腹脹發生情況，術后首次排氣時間，圍手術期血糖變化，入院、術前1天及術后2周PAB、ALB和Hb水平。

5.研究中的倫理問題及對策：本研究方案經天津市海河醫院醫學倫理委員會審核通過(倫理批準文號：2017-kt-09)。醫務人員均于治療開始前向觀察者患者詳細介紹有關研究情況，并在簽署知情同意書后方可進行。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者臨床表現觀察指標比較

觀察組術前即刻口渴(12.24%)、饑餓(8.16%)發生率低于對照組患者(81.25%和54.17%)，術后第2日早餐前腹脹發生率(4.08%)也低于對照組患者(18.75%)，術后首次排氣時間≤12 h有34例(69.39%)，對照組有19例(39.58%)，首次排氣時間短于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者術前即刻口渴、饑餓及術后第2日早餐前腹脹和首次排氣時間比較

二、兩組患者圍手術期血糖水平比較

兩組患者因手術應激血糖水平都升高，觀察組術前即刻血糖水平高于對照組，但術后即刻血糖水平卻低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者圍手術期外周血血糖變化情況

三、兩組患者營養指標比較

兩組患者血清PAB、ALB水平總體上升，觀察組升高明顯，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。Hb總體變化情況，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白變化情況

討 論

ERAS理念及技術發源于普通外科，尤其是胃腸外科手術實踐，形成了一套成熟且相對固定的實施方案或流程[16]。ERAS在骨科領域的應用多見于髖、膝關節置換和股骨近端骨折等手術，病種診療目標明確，路徑可控，在脊柱外科領域也多有實踐并形成專家共識[17-20]，但缺少多中心臨床研究數據支持。脊柱結核區別于常見脊柱疾病，外科手術治療在多學科協作診療模式中的核心作用受到諸多因素制約，預后影響因素復雜多變，其中營養治療的作用已經得到大量臨床研究支持[21-22]。本研究結合結核病營養治療和ERAS理念在外科領域的應用共識開展工作。

一、ERAS指導下的圍手術期營養治療

脊柱結核是感染性脊柱疾病，其綜合治療強調抗結核藥物的有效治療和營養狀況的早期改善，爭取最佳手術時機，減少復發、復治，所以脊柱結核ERAS指導下的圍手術期營養治療要與ERAS融合在一起并覆蓋整個圍手術期[23]。

推薦階梯化模式[13]進行營養治療，為復雜的臨床環境提供多種優化選擇方案。腸內營養相比于腸外營養簡單、安全、有效，通過對消化系統的適當負荷來維持和保護胃腸道結構和功能完整性[13]。目前結核病臨床工作中，臨床醫生限于專業，對營養治療關注不足[24]，營養支持率較低，且腸外營養應用遠多于腸內營養[25]，但已有研究肯定了腸內營養相比較腸外營養支持的臨床和費效優勢。本研究按照階梯化模式，對具有營養風險患者通過營養科進行會診及營養宣教，大部分患者接受飲食聯合整蛋白型ONS；伴有消化不良病史或全身中毒癥狀明顯、食欲欠佳者，經口服或經鼻十二指腸導管應用短肽型ONS；抗結核藥物治療導致胃腸道反應和藥物性肝損傷[26]，出現惡心、厭食、嘔吐等癥狀，經調整抗結核藥物使用、保肝治療和對癥處理改善，但是調整期間患者進食減少、營養風險增加，應該及時鼓勵進食或強化營養支持，也可以選擇飲食聯合腸外營養支持治療；脊柱結核患者應用抗結核藥物且平臥位，易導致腸道菌群失調、胃腸功能紊亂[27]。可見，兩組患者都予以微生態制劑，便秘患者予以膳食纖維。最終，本研究中患者能夠予以可耐受的營養支持方案。脊柱結核圍手術期營養治療并不“簡單”，需要與營養科全程協作，按照階梯化模式進行干預，及時解決影響營養攝入的問題。

結核分枝桿菌感染導致機體免疫調控紊亂，炎癥水平提高，出現負氮平衡，大多表現為慢性消耗性疾病，氨基酸分解代謝率升高及蛋白質合成阻斷[28-29]，且部分脊柱結核患者入院時全身中毒癥狀[5,30-31]明顯，食欲減退，被動平臥又導致經口飲食不便且胃腸功能紊亂加重，營養風險明顯增加。營養治療不僅需要營養支持，更需要聯合代謝調控開展營養治療[32]。脊柱結核患者抗結核藥物有效治療可以改善全身中毒癥狀、降低炎癥水平[33]；對于并發不易吸收腰大肌膿腫的患者，應用穿刺引流的方式可以減少膿腫毒素吸收，也有利于提高抗結核藥物的局部濃度，都利于逆轉負氮平衡。本研究中按照標準肺外結核藥物方案治療[34]，并及時穿刺引流，緩解了全身中毒癥狀，有利于分解代謝的調控，為進一步營養支持提供基礎，應該在營養治療方案中得到重視。

二、圍手術期禁食禁飲方案應用

脊柱外科圍手術期術前禁飲禁食、術后早期進食的方案尚缺少多中心大樣本臨床數據支持，脊柱結核未見報道。脊柱結核病情復雜，并發癥較多，治療目標及具體治療方式難以統一形成固定治療模式，所以本研究選擇術式相對確定、胸腹腔損傷風險較小、手術時間可控較短(減少麻醉應激)、并發癥相對簡單的患者進行研究。

手術麻醉前禁飲禁食管理目的：①減少胃內容物容量，避免出現圍手術期胃內容物返流而導致的誤吸；②防止脫水，維持血液動力學穩定；③防止低血糖；④防止過度禁食禁飲所致的饑餓、惡心、嘔吐及煩躁不安等不適[35]。傳統術前禁飲禁食方案要求術前禁食8 h、禁水4 h，甚至術前1天禁食(水)，容易造成患者術前口渴、饑餓、焦慮，甚至發生低血糖和脫水，術后易出現胰島素抵抗、糖代謝紊亂[35]；ERAS方案[11]已經得到專家共識認可，安全可靠[36]，無吸入性肺炎發生，術前午夜前可以進食，術前12 h和術前2 h加飲含糖飲品，若為下午手術，每小時加飲含糖飲品至術前2 h，可以減少前述臨床表現及術后胰島素抵抗，并且改善代謝，降低炎癥水平，減少蛋白質丟失[35]。來自于普通外科ERAS的研究成果在骨科的應用觀察尚缺乏，周雁等[37]發現術前血糖預處理可以減少創傷骨科術前及術后口渴、饑餓等主觀不適感受，但未觀察到其對胰島素抵抗導致血糖升高的平穩作用。柳欣欣等[38]研究觀察組術前糖負荷，相比于對照組應用傳統禁食(水)方案，可以降低術前即刻饑餓、口渴發生率；觀察組術前即刻血糖水平升高，理論上可以促進胰島素分泌，在術后胰島素抵抗的生理環境下，較對照組血糖水平控制得更平穩，并且未發生食管返流、誤吸等并發癥。

歐洲臨床營養與代謝學會指南指出，一般來講患者術后經口進食不應中斷，應根據患者耐受程度和手術類型選擇恢復進食時間，應在術后數小時內恢復飲食[11]。中國醫師協會麻醉學醫師分會同樣也建議術后早期進食和下地活動[8]。因骨科患者未涉及胃腸道疾病，在其麻醉清醒后，無惡心、嘔吐即可進食。傳統術后進食方案要求術后等到排氣才能恢復進食進水，我國術后6 h進食進飲是主流，而ERAS方案要求不等排氣早期進食流質，少量多次，并盡快過渡至普通飲食[35]。本研究中，觀察組遵守ERAS方案早期進食，術后首次排氣時間(12 h)短于對照組(18 h)，提示早期進食可以促進腸蠕動功能恢復。張麗娟等[2]開展脊柱結核圍手術期集束化護理，患者術后排氣前、有腸鳴開始進食，當天進水，術后2～3 d流質飲食并逐漸過渡，顯示術后排氣時間在23.65 h左右，時間長于本研究，考慮一方面其采用進食方案與本研究不同，本研究強調更加早期進食，另一方面其入組患者包括前路手術，對腸道激惹難免，也會造成排氣減緩。胃腸道早期恢復可以早期獲得適宜營養支持，減少代謝消耗，實現快速康復，并且術前糖負荷亦可以減少蛋白質的消耗，術后2周血清PAB、ALB檢測發現營養指標的改善支持此可能，有待進一步研究。

總之，ERAS理念指導下的圍手術期營養干預在脊柱結核治療中的應用可行、安全、有效，可以有效平穩血糖、加速改善患者營養狀況和術前口渴、饑餓、術后腹脹等癥狀，但目前缺少遠期效果觀察，有待進一步多中心、長期臨床數據驗證。