2015—2019年湖北省荊州市肺結核患者一線抗結核藥品耐藥分析

李俊 張慶玲 張宇 楊尚鵬 趙建 張云

2019年，湖北省肺結核報告發病率(78.14/10萬)高于全國報告發病率(55.5/10萬)[1]。為了解湖北省荊州市耐藥結核病的流行現狀及特征，筆者對2015—2019年荊州市結核病相關監測數據進行分析，為耐藥結核病防控工作提供參考依據。

材料和方法

1.菌株來源：收集2015年1月至2019年12月湖北省荊州市胸科醫院分離的13 034例疑似肺結核患者的臨床分離菌株，經BACTEC MGIT 960液體培養和初步菌種鑒定[結核分枝桿菌(MTB)抗原膠體金法]，排除培養陰性、菌株污染、傳代不成功、樣本重復、非結核分枝桿菌后，最終獲得2681株結核分枝桿菌復合群菌株。

2.細菌培養及菌種鑒定：BACTEC MGIT 960液體培養(相關儀器、培養基、試劑均由美國BD公司提供)和MTB分泌蛋白MPB64菌種鑒定方法(試劑由杭州創新生物檢控技術有限公司提供)均按照《結核病實驗室檢驗規程》[2]的標準化程序進行。

3.藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)：利用BACTECTMMGIT 960 System全自動分枝桿菌檢測和藥敏系統對4種一線抗結核藥品(鏈霉素、異煙胼、利福平、乙胺丁醇)進行液體比例法藥敏試驗。異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇的終濃度分別為0.1、1.0、1.0、5.0 μg/ml。儀器、培養基、試劑均由美國BD公司提供。

4.質量控制：實驗操作均嚴格按照《結核病實驗室檢驗規程》[2]的標準化程序，由3名經湖北省結核病參比實驗室統一培訓的技術人員進行。使用H37Rv標準敏感株和臨床耐藥株作為藥敏試驗參照。

5.診斷標準：參照《WS 288—2017肺結核診斷》[3]《WS 196—2017結核病分類》[4]對肺結核、耐藥肺結核、初治結核病、復治結核病、單耐藥結核病(MR-TB)、耐多藥結核病(MDR-TB)、廣泛耐藥結核病(XDR-TB)進行診斷。

結 果

1.基本情況：2681株菌株主要分離自初治肺結核患者、男性患者，以及40～59歲年齡組患者；除2019年外，其他年份分離菌株構成比逐年遞增。見表1。

表1 2681株結核分枝桿菌復合群菌株來源特征

表2 2015—2019年湖北省荊州市2681株結核分枝桿菌復合群菌株的耐藥情況

3.耐藥順位及耐藥譜：2681株分離株的耐藥順位依次為異煙肼>鏈霉素>利福平>乙胺丁醇；其中，初治患者分離株耐藥順位依次為異煙肼=鏈霉素>利福平>乙胺丁醇，復治患者分離株耐藥順位依次為異煙肼>利福平>鏈霉素>乙胺丁醇。分離菌株對1種藥品、2種藥品、3種藥品、4種藥品的耐藥率分別為11.60%、6.38%、5.82%、5.07%，見表3。

表3 不同耐藥類型在2681株結核分枝桿菌復合群菌株中的分布情況[株(耐藥率，%)]

各年度分離菌株對鏈霉素和乙胺丁醇總耐藥率呈下降趨勢，差異有統計學意義。其中，初治患者分離株對利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇的總耐藥率分別是6.95%、12.78%、12.78%、4.23%，對乙胺丁醇的耐藥率呈下降趨勢，差異有統計學意義；復治患者對4種藥品的總耐藥率依次為37.18%、42.65%、36.74%、18.16%，具體見表4。

表4 2015—2019年湖北省荊州市2681株結核分枝桿菌復合群菌株對一線抗結核藥品的耐藥情況[株(耐藥率，%)]

4.不同年齡與性別患者分離株耐藥情況：2681株分離株，男性患者分離株耐藥率為20.44%，女性患者為8.43%；不同年齡患者分離株耐藥率分別為0.67%(18/2681)、8.09%(217/2681)、10.78%(298/2681)、8.99%(241/2681)。

2015—2019年所有分離株耐藥率在不同性別、年齡中的變化趨勢均無統計學意義(P=0.135，0.465)。其中，男性患者菌株耐藥率[28.41%(548/1929)]與女性患者菌株耐藥率[30.05%(226/752)]差異無統計學意義(χ2=0.713，P=0.399)；6～19、20～39、40～59、60～95歲耐藥患者菌株在同年齡組患者構成比[12.33%(18/146)、27.09%(217/801)、32.46%(298/918)、29.53%(241/816)]差異有統計學意義(χ2=26.630，P<0.01)。具體見表5，6。

表5 2015—2019年荊州市耐藥菌株不同性別耐藥率分布情況

討 論

荊州市胸科醫院作為湖北省荊州市結核病定點診療中心，全市區(縣)疑似結核病菌株均送至我院進行分離及耐藥檢測。本研究顯示，2015—2019年荊州市肺結核患者對一線抗結核藥品的總耐藥率為28.87%，低于全國第五次結核病流行病學抽樣調查(36.8%)[5]和秦皇島市(37.6%)[6]的總耐藥率，但高于2013—2017年的上海市(21.03%)[7]；同時，總耐藥率和復治患者分離株耐藥率呈逐年下降趨勢。這提示荊州地區結核病控制規劃和化療方案實施效果良好。本調查還顯示，耐多藥率為12.23%，高于全國第五次結核病流行病學抽樣調查(6.8%)[5]、秦皇島市(9.2%)[6]和上海市(4.98%)[7]。考慮與荊州市作為農業型城市，農民群體是肺結核發病主體[1]，部分農村地區醫療衛生資源配備不足，衛生防護意識不足，規范、全程治療不足有關；也可能與荊州市全球基金耐多藥結核病項目方案的實施提高了對耐多藥結核病的認識與診療水平的加強有關。針對這種情況，2018年荊州市將耐多藥結核病門診納入門診特殊慢性病管理，提高了報銷比例；并在結核病防治工作中，進一步加強健康教育督導、嚴格患者治療管理。

表6 2015—2019年荊州市耐藥菌株不同年齡耐藥率分布情況

從2015—2019年的耐藥檢測結果中可以發現，復治患者分離株的耐藥率和耐多藥率均高于初治患者分離株，但筆者發現近5年來耐藥及耐多藥結核病患者中的初治耐藥患者占比明顯升高。這可能與傳統痰培養方法發現耐藥結核病需要2～3個月時間，尤其是耐多藥結核病已對異煙肼和利福平耐藥，使得此類患者的抗結核治療失敗，且傳播期延長，增加了感染者成為原發性耐藥或耐多藥結核病的風險有關[8]。提示原發耐藥及傳播越來越成為荊州市耐藥和耐多藥結核病的重要原因，與上海的相關報道相同[7，9]。本研究中，初治耐藥患者在總耐藥患者中的占比明顯升高，可能與接觸耐藥傳染源后初治耐藥患者增多、荊州市實驗室檢測技術水平的提高提升了初治耐藥患者發現率、初治耐藥治療成功率的提高有關。因此，應重視初治患者的耐藥情況。

本次研究中，男性患者的耐藥率與耐多藥率均高于女性，與既往調查和研究[1,5，10-12]一致。考慮與男性患者外出多、工作生活壓力大、多有吸煙飲酒等不良生活嗜好，以及治療依從性較差有關[10]。同時，不同年齡組患者分離耐藥菌株的分布也符合本地耐多藥結核病隨年齡的增加先增加后減少的趨勢[13]，不同年齡組耐藥患者菌株在同年齡組患者構成比差異有統計學意義，其中以40～59歲年齡組最多。可能與40～59歲年齡組多為勞動適齡人群，社交頻繁、接觸廣泛，工作生活壓力大，易忽略結核病早期癥狀，且治療依從性差，是結核病高發人群有關，應作為耐藥結核病控制的重點。

2015—2019年荊州市總耐藥率和復治耐藥率呈逐年下降趨勢，鏈霉素總耐藥率、初治患者對乙胺丁醇及復治患者對異煙肼耐藥率也均呈明顯下降趨勢，提示荊州市耐藥情況得到了一定改善。一線抗結核藥品的耐藥譜排序與全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[5]一致。耐藥譜中單耐異煙肼、單耐鏈霉素及耐異煙肼+鏈霉素的耐藥率均高于其他耐藥類型，可能與我國20世紀80年代以前抗結核方案以異煙肼和鏈霉素組合為主有關[14]。目前，本地區初治肺結核標準化方案一般為H-R-Z-E，舍棄了鏈霉素。值得注意的是，初治患者前二位耐藥為異煙肼和鏈霉素，而本市早已停止使用鏈霉素，提示初治患者耐藥主要是原發性傳播導致，符合相關研究認為“傳播導致的原發性耐藥才是造成中國結核病高耐藥率的主要原因”[15]。而復治患者除前二位耐藥為異煙肼和利福平外，鏈霉素的耐藥率也較高，提示復治患者耐藥除與原發性傳播有關外，不規則服藥史及未嚴格完成全療程也是誘因，尤其是不規則服藥發生耐多藥肺結核的風險是規律服藥患者的2.96倍[13]。因此，控制耐藥結核分枝桿菌的傳播、督導患者規律全程用藥是減少耐藥結核病產生的關鍵措施。