不同應診模式對社區高血壓患者自強能力的影響研究

孫桂珍，周健

（承德醫學院附屬醫院全科醫療科，河北 承德067000）

0 引言

門診是全科醫生的主戰場，全科醫生的接診質量是影響患者療效的重要因素， 勉勵病人自強評估量表（PEI）是由Howie 等[1,2]于1997 年開發，用于患者在全科門診就診后自強能力的評估，同時也是從患者的角度評價全科醫生應診能力的一種方法。患者自強能力（patient enablement），即患者應對自己健康問題的信心和能力，它是基于全科醫學的核心價值即以患者為中心提出的，更加強調讓患者參與自己健康問題的管理。既往有研究表明良好的自強能力將有利于疾病的臨床改善[3]。許多疾病的發生、發展與生活方式及心理因素密切相關，尤其是高血壓等慢性病，受以往生物醫學模式的影響，現在的門診應診模式大多仍以疾病為中心，忽視了患者的心理和生活方式干預。本研究旨在對比常規應診模式與以健康為中心（RICE 問診結合開具個體化紙質版健康教育處方）的應診模式對于高血壓患者自強能力的影響，為探索增強患者自強能力的醫防融合的全科特色應診模式提供借鑒，結果見下文。

1 資料與方法

1.1 資料

本文研究對象為2020 年8 月至2020 年10 月到河北省承德市雙橋區雙峰寺中心衛生院全科醫療科門診就診的高血壓患者共146 例，分為對照組73 例（常規應診模式）、研究組73 例（RICE 問診結合開具個體化紙質版健康處方）。納入標準:（1）全科醫療科門診就診的既往明確診斷的原發性高血壓患者。均符合中國高血壓防治指南2018 年修訂版[4]發布的高血壓診斷標準；（2）經第三版國家基本衛生服務規范生活自理能力評估表評估均為可自理；（3）所有患者簽署知情同意書。排除標準：（1）不配合者；（2）不能正確理解者；（3）急危重癥患者；（4）患有精神疾病者；（5）聾啞患者或由于其他原因導致語言溝通障礙者。

1.2 方法

符合診斷、納入、排除標準的的高血壓患者隨機分為兩組。就診等候期間收集患者的一般及臨床資料。入組的高血壓患者均由同一位醫生接診。對照組給與常規應診模式，即既往經驗形成的固定診療模式：常規問診、診療、口頭健康教育。口頭健康教育內容包括：患者目前應糾正的生活方式及其他針對性的健康指導。

研究組給與常規診療外，給與RICE 問診及開具個體化紙質版健康教育處方。RICE 問診[5]：首先了解患者就診的原因（R-reason 患者今天為什么來？），知道患者對疾病的看法 (I-idea 患者自己認為是出了什么問題？ )，存在什么擔心（C- concerns 病人憂慮什么？）及其對就診結果的期望（EExpectations 患者認為醫生可以幫助他做些什么？）。在了解患者的擔憂、想法等后，對患者存在的疾病誤區給與糾正，針對其擔憂給與心理疏導。個體化紙質版健康處方（研究者借助中國健康教育中心組織相關領域專家開發的2020 年版健康教育處方，及參考2010 年版《中國高血壓防治指南》中高血壓患者健康生活方式降壓效果,結合門診高血壓患者的檢驗檢查結果、具體的健康危險因素等，為患者開具個體化紙質版健康教育處方。）內容包括：高血壓的診斷、主要表現、主要危險因素，患者應采取的健康生活方式,采取相應健康生活方式的收益，急癥如何處理及結合患者具體情況給與的其他針對性的健康指導。

就診結束后發放勉勵病人自強評估量表 (patient enablement instrument, PEI)，由患者匿名（與一般資料調查表同一編號）填寫（對于文盲或因為視力原因不能自行填寫者,則由經培訓合格的同一研究助理人員用中性通俗易懂的語言準確描述每一條目的內容后由其自行選擇, 然后根據患者的答案協助填寫）后放入收集箱中，當天整理并匯總。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查表

根據研究需要及預實驗后，由研究者自行設計，主要收集患者的一般及臨床資料。調查問卷的主要內容包括：年齡、性別、文化程度等。

1.3.2 勉勵病人自強評估量表

本研究采用由Lam 等[6]于2010 年翻譯的中文PEI 版本為評價工具。PEI 的內容是關于患者在咨詢全科醫生后對其理解、應對和管理疾病能力的看法，PEI 包含6 個條目，每個條目對應3 個選項，“更好”、“較好”、“相同或較少”或“不適用”，其對應回答的得分分別是2 分、1 分和0 分，得分范圍為0-12，分值越高，代表自強能力越高，PEI 評分≥6 分被報道為有臨床意義的“使能關系”[7]， “使能”——一個可以描述病人更好地理解、處理、參與或承擔更大責任的能力的概念，患者使能可能是改善治療依從性的一個因素，因此也是改善結果的一個因素[3]。國內Lam 等翻譯了PEI 量表并對其信效度進行了驗證[8]，結果表明該量表具有較好的信效度。如果量表中有3 個或以上沒有作答或選擇“不適用”該份量表將會被剔除。6 個問題的總得分≥1 分，則為陽性結果，即患者自強能力較應診前有所改善，計算改善陽性率及量表總分等。

1.4 觀察指標及判定標準

觀察指標:患者的PEI 得分。6 個問題的總得分≥1 分，則為陽性結果，計算改善陽性率，PEI 評分≥6 分為有臨床意義的PEI 得分。

1.5 統計學方法

用Excel 2019、IBM SPSS 25.0 統計學軟件進行數據整理及分析。比較兩組PEI 陽性率等，服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間均數的比較采用兩獨立樣本t檢驗。對不服從正態分布的計量資料，以中位數 M（Q）表示，兩組間比較采用非參數檢驗。用構成比表示計數及等級資料，計數資料組間比較采用卡方檢驗。等級資料兩組間比較采用非參數檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

研究組男13 例，女60 例；年齡41～75 歲，平均 (60.77±6.917) 歲；對照組男19 例，女54 例; 年齡43～73 歲，平均(59.95±6.855)歲，兩組相比較P＞0.05，差異無統計學意義。兩組患者其他一般資料文化程度、心理調整等相比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。詳見表1。

表1 患者一般資料

2.2 兩種應診模式對社區門診高血壓患者自強能力的影響比較

兩組PEI 總分經夏皮洛威爾克正態性檢驗均不符合正態分布，故使用兩獨立樣本非參數檢驗對比兩組間PEI 總分差異。對照組PEI 得分：中位數 2（0～5），研究組PEI 得分：中位數6（3～8），兩組相比較P＜0.05，差異有統計學意義。對照組患者自強能力陽性率為65.73%，研究組患者自強能力陽性率為89.04%，兩組相比較P＜0.05，差異有統計學意義。對照組PEI ≥6 占比15.07%，研究組PEI ≥6 占比50.68%，兩組相比較P＜0.05，差異有統計學意義。詳見表2。

表2 兩組高血壓患者PEI 得分情況對比

2.3 兩組高血壓患者PEI 各條目改善情況對比分析

兩組高血壓患者PEI 各條目對比，在能夠了解自己的疾病方面P＞0.05 差異無統計學意義，在能夠面對生活、能夠面對自己的疾病、能夠保持自己身體健康、對自己的健康有信心、擁有自助的能力方面P＜0.05 差異有統計學意義。詳見表3。

表3 兩組高血壓患者PEI 各條目改善情況對比分析（例，%）

3 討論

本研究對比兩種應診模式對于患者自強能力的影響，對于全科醫生選擇系統恰當的應診模式有重要意義。結果顯示兩組患者在PEI 總分、自強能力陽性率（PEI ≥1）、有臨床意義（PEI ≥6）的PEI 得分占比上差異有統計學意義。說明以健康為中心的應診模式可以更好的改善患者自強能力，考慮這與醫生更高的同理心表達有關，這與國外相關學者研究結果一致[9]。本研究兩組患者自強能力改善陽性率（65.73%、89.04%）均低于國內劉瑞紅等[10]及蔡飛躍等[11]研究結果（分別為97.7%、94.32%）。考慮可能與本研究醫生的應診能力不足及該地區的病人文化程度低及均為慢性病患者有關。兩種應診模式除在了解自己的疾病方面差異無統計學意義，其他方面均有統計學意義，表明既往形成的固定應診模式側重于關注患者的疾病，而不是患者的整體健康，在心理方面的關注有待進一步提升。

高血壓作為各種心血管疾病的主要可改變危險因素，它占腦卒中的近54%和冠心病的47%[12]。而高血壓是典型的心身疾病，生活方式及心理因素對高血壓患者發生、發展、預后等起著至關重要的作用。2019 ACC/AHA 心血管疾病一級預防指南表明預防動脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 、心力衰竭和心房顫動最重要的方法是提倡終生的健康生活方式[13]。本研究以高血壓患者為例，對就診患者給與心理疏導及與患者共同制定健康處方，這種應診模式較常規應診模式可以更好的提升患者的自強能力，且可使更多患者主動就診,對于積極預防疾病、并發癥、節約醫療資源等具有非常重要的實際意義。

本研究不足之處為研究對象僅為一個社區小樣本的高血壓就診患者，代表性局限，需要大樣本、多中心的研究進一步證實。

綜上所述，在社區全科門診實施RICE 問診及開具個體化紙質版健康處方可以更好的改善患者的自強能力，對于實現健康中國的宏偉目標具有非常重要的實際意義。