普胸術后患者再次氣管插管的原因分析與護理對策

王莉，王小文，唐文鳳

(重慶醫科大學附屬第一醫院 胸心外科，重慶 400016)

0 引言

普胸手術患者往往年齡大，手術創傷大，風險大，術后并發癥多。而氣管插管機械輔助通氣是患者術后生命支持的重要手段，大多數普胸手術患者拔管后病情發展平穩，能順利轉出ICU，入普通病房繼續治療；而部分普胸手術的患者因各種原因需再次轉入ICU 行氣管插管機械輔助通氣治療。國外文獻報道綜合性ICU 的平均重返率為7%（4%-14%），呼吸與心臟疾病為最主要的重返原因，重返者平均住院日是未重返者的2 倍以上，病死率是未重返者的2-10 倍[1]。現將普胸手術后患者重返ICU 再次氣管插管的原因和護理對策分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

38 例患者中男30 例（78.9%），女8 例（21.1%）；年齡48-87 歲，平均（66.9±8.7）歲；手術類型包括食管癌手術20 例（52.6%），肺癌手術16 例（42.1%），縱膈手術2例（5.3%）。

1.2 治療方法

主要采取3 種手術徑路，手術方式包括開胸手術21例（55.3%），胸 腔 鏡 手 術15 例（39.5%），機 器 人 手 術2例（5.3%）。術前常規呼吸道準備有：戒煙、呼吸訓練器行深呼吸鍛煉、霧化吸入、教會患者進行有效咳嗽排痰等。

1.3 拔管指征[2]

包括：（1）患者神志清楚，能夠完成指令性動作；（2）患者存在自主呼吸，吸痰時嗆咳反射良好；（3）患者具有良好吞咽功能；（4）患者血氣分析：氧分壓≥80mmHg；二氧化碳分壓≤45mmHg；（5）患者四肢肌力恢復良好；（6）患者無喉梗阻癥狀。

1.4 再次插管指征[3]

包括：（1）嚴重低氧血癥：術后吸空氣氧分壓＜60mmHg（1mmHg=0.133Kpa），氧和指數＜300，或予以吸氧治療的時候氧飽和度＜90%。（2）高二氧化碳血癥或者嚴重的呼吸性酸中毒：血氣分析二氧化碳分壓＞60mmHg 或pH＜7.2。

1.5 再次插管情況

見表1。

2 結果

術后再次氣管插管患者38 例，占同期手術患者的比例為1.98%。

再次氣管插管的原因：（1）拔除氣管插管后患者合并肺部感染加重，咳嗽排痰差，經一般處理無效導致呼吸衰竭者26 例，占68.4%。相關研究表明[4]肺部感染是普胸患者術后最常見的并發癥；（2）患者突發肺栓塞8 例（21.1%）；（3）誤吸并發呼吸衰竭者3 例（7.9%）；（4）拔管后喉頭痙攣、水腫1例（2.6%）。

表1 再次插管患者資料

3 討論

普胸疾病患者年齡偏大48-87 歲，平均（66.9±8.7）歲，咳嗽排痰能力差；有吸煙和飲酒史的占71%，同時患有第二診斷的占73%，術后出現各種并發癥的占100%，因此預防再次氣管插管的關鍵是預防各種術后并發癥。

3.1 再次氣管插管原因分析

3.1.1 肺部感染方面

（1）患者平均年齡（66.9±8.7）歲，咳嗽排痰能力較差；文化程度偏低（大學6%；高中14%；初中33%；小學40%，文盲7%），術前健康宣教掌握差；（2）患者術前未充分做好呼吸道準備，其中未成功戒煙的占90%；（3）責任護士沒有根據患者情況制定個性化的呼吸鍛煉計劃并且沒有正確指導患者有效咳嗽排痰、深呼吸等鍛煉；（4）對于術前肺功能較差合并肺部感染的高危患者未進行有效藥物治療；（5）術中出血量和液體量過多＞2500mL；（6）手術時間長2-10h，平均（4.4±1.6）h，最長10h；（7）手術方式和技術水平：開胸手術21 例（55.2%），胸腔鏡手術15 例（39.5%），機器人手術2 例（5.3%）其中開胸手術術后更容易出現呼吸系統的并發癥甚至威脅到老年患者的身體健康與生命安全[5]；（8）氣管插管導管的選擇，雙腔氣管插管能使雙肺完全隔離，保證健肺的通暢，為手術提供操作空間，但易導致術后肺不張[6]。故患者手術結束后我科常規更換為單腔氣管插管，而部分患者為困難氣道，未進行更換，導致患者術后不能經雙腔氣管插管內行有效深部吸痰，患者術后肺不張、肺部感染發生率增加；（9）未進行規范化疼痛管理。

3.1.2 肺栓塞

（1）惡性腫瘤和手術損傷：90%的惡性腫瘤患者凝血功能異常，表現為纖維蛋白降解產物增加，血小板增多，血小板凝聚功能亢進[7]。手術損傷是凝血系統失衡，血液出現高凝狀態，開胸手術麻醉時間長，術后疼痛明顯造成患者被動體位，影響血液循環，靜脈血液瘀滯，易發生深靜脈血栓[8]。再次氣管插管中的8 例肺栓塞患者均為惡性腫瘤術后患者。（2）深靜脈血栓：相關研究[8]表明，75%-90%的患者的栓子來源于下肢深靜脈血栓的脫落，說明肺栓塞的栓子主要來源于深靜脈系統。（3）高齡、活動減少：隨著年齡的增長，免疫系統功能下降，血管粥樣硬化，內皮損傷是導致患者深靜脈血栓形成的主要原因。術后患者長期臥床，血流速度減少，增加血液黏稠度，導致肺栓塞的發生[8]。再次氣管插管中8 例肺栓塞患者均為食管癌，年齡均＞65 歲，臥床時間＞72 小時。

3.1.3 誤吸導致呼衰

（1）各種原因引起的食管氣管瘺。（2）老年患者口腔黏膜萎縮變薄，神經末梢感受器反射功能遲鈍，肌肉變性，咽部及食管的蠕動能力減弱[9-10]。相關數據表明，高齡患者誤吸導致的病死率最高可達70%[11]。（3）體位：長期臥床的老年患者鼻飼體位在15-30°，會增加返流物及分泌物逆流的機會，導致誤吸[12]。（4）抑酸劑的使用，導致胃內細菌過度生長，胃蛋白活性下降，食物消化減慢，延緩胃排空而發生胃內容物反流[13]。

3.1.4 喉頭痙攣水腫

（1）插管時動作欠妥，損傷喉頭黏膜。（2）術中液體輸入過多。（3）氣管插管帶管時間大于5 小時，相關報道顯示氣管插管留置時間越長，拔管后喉頭痙攣水腫概率越高[14]。（4）過敏導致的喉頭水腫誘因很多，包括藥物、食物、動物蟄傷、吸入物、氣管插管等，其中以藥物性喉頭水腫最為常見[15]。

3.2 護理對策

3.2.1 肺部感染

（1）根據不同患者實際情況，制定具有針對性的術前健康宣教并進行信息反饋登記，對于年齡大，文化水平低的患者應與家屬進行有效溝通；（2）制定再次氣管插管高危人群登記表進行篩查，并重點進行術前健康宣教效果追蹤 ；（3）有吸煙史的病人嚴格執行戒煙時間≥2 周；（4）術前合并肺部感染的病人遵醫囑進行呼吸道霧化吸入及抗生素的使用，積極治療原發疾病 ；（5）術中控制患者的出血量和晶體量的輸入，預防肺水腫 ；（6）在保障患者安全的前提下，盡可能縮短手術時間；（7）手術方式的選擇：根據患者年齡、腫瘤的大小、部位、類型、經濟能力，盡可能選擇腔鏡手術，降低患者術后肺部并發癥 。文獻報道[16]胸腔鏡手術在控制患者出血量、術后恢復和鎮痛方面優勢顯著；（8）針對困難氣道不能更換為單腔氣管插管的患者，應在拔管前充分吸凈氣道內的痰液，拔管后加強指導患者能夠有效咳嗽排痰；（9）對于咳嗽排痰能力相對較差的患者應及早行床旁纖支鏡吸痰，預防肺部感染。文獻報道[17]纖支鏡對預防肺部感染的治療有效率為96.67%；（10）根據疼痛評分進行規范化疼痛管理，通常采取藥物和非藥物兩種方式進行鎮痛，并做好效果評價[18]。相關研究[19]表明，規范化疼痛管理模式在提高患者對疼痛控制的滿意度，加強醫護人員的疼痛管理理念，促進患者早日進行恢復訓練和減少術后并發癥等方面取得顯著效果。

3.2.2 肺栓塞

（1）做好術前健康宣教，告知患者和家屬肺栓塞的致命性和預防措施的重要性；（2）對術后患者進行活動指導，教會患者練習血栓預防操并進行氣壓治療；（3）指導患者保持大便通暢，對排便困難患者，應遵醫囑使用緩瀉劑。用力解大便易導致栓子脫落，造成肺栓塞[20]。8 例肺栓塞患者均是在衛生間解大便時發生；（4）遵醫囑進行預防性抗凝治療并監測D 二聚體和FDP值。相關文獻表明低分子肝素鈣的抗凝效果高于普通肝素，并且可降低復發率和大出血的發生[21]。我科對長期臥床的術后患者常規進行低分子肝素鈣0.4mL3-5天；（5）識別患者肺栓塞的臨床表現和急救措施。

3.2.3 誤吸導致呼衰

（1）嚴密監測患者生命體征及病情變化，警惕食管氣管瘺的發生；（2）做好口腔護理，及時清除患者口腔分泌物；（3）選擇合適的體位：抬高床頭30-45°， 防止胃內容物返流，可有效減少誤吸的發生[22]；（4）減少抑酸劑和鎮靜劑的使用；（5）鼓勵患者早期下床活動；（6）少量多餐，流質-半流質-普食過度，多吃蔬菜水果等含粗纖維豐富的食物；（7）遵醫囑使用胃動力藥物，促進胃排空。有研究[11]表明莫沙必利及多潘立酮通過促進胃腸蠕動，減少胃返流的發生而降低誤吸的發生率；（8）出現誤吸后應立即頭低足高位或側臥位，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時通知醫生和家屬。

3.2.4 喉頭痙攣、水腫

（1）氣管插管時動作輕柔，避免反復插管；（2）術中控制晶體量的輸入；（3）嚴格掌握拔管指征，及時拔管；（4）嚴密觀察病情變化，警惕過敏性休克的發生；（5）出現過敏性休克后立即停止并移除可疑過敏源，保持呼吸道通暢，皮下注射0.5mg 腎上腺素,通知醫生，遵醫囑用藥。

普胸術后患者再次氣管插管的原因復雜，術后肺部感染至呼吸衰竭是普胸術后再次行氣管插管的主要原因，占68.4%，與肺部感染是普胸術后最常見的并發癥相一致[4]。因此，預防普胸患者術后再次氣管插管，最關鍵的就是預防肺部感染等并發癥的發生。通過術前積極呼吸功能鍛煉，術中注意肺保護，術后嚴格掌握氣管插管拔管指針、對高危患者密切監測，術后加強呼吸道管理，術后進食后體位的管理和早期開展床旁纖支鏡吸痰等措施均可有效減少再次氣管插管的發生。