超聲引導下肱動脈穿刺置管方式的臨床應用研究

何維杰，黃小蘭，曾金，徐文興

（柳州市人民醫院，廣西 柳州 545000）

0 引言

動脈置管壓力監測是一項持續，實時，有創的血壓監測方法。能夠對患者的循環、氧合、內環境等進行動態，有效的監測。因個體血管走行差異，和其不能可視化操作，采用手指觸摸感受動脈搏動后穿刺，有一定的失敗率。超聲引導下的動脈穿刺，可以作為在行傳統觸摸法下動脈穿刺失敗后進行選擇補救的方法。肱動脈比較于橈動脈，其位于皮膚下更深處，動脈管徑更大。橈動脈穿刺置管失敗的患者，我們可以選擇行超聲引導下肱動脈穿刺置管。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期擬在全身麻醉下行有創動脈壓監測的患者202例，患者為使用傳統觸摸穿刺法，行一側橈動脈穿刺置管，穿刺置管不成功并造成動脈搏動無法觸，或者動脈血腫后，使用超聲定位下引導動脈針經肱動脈穿刺置管。采用隨機法分為2 組：(A 組)超聲引導下肱動脈直接穿透法置管。（B 組）超聲引導下肱動脈直接置管法。比較兩組穿刺方式的置管成功率和安全性。排除利多卡因過敏者，凝血功能異常、穿刺點感染者，有慢性疼痛史或精神病史患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入手術室預麻間后開放靜脈輸液。一側橈動脈置管失敗后，選取同側肱動脈置管。墊高固定手肘，消毒鋪巾。用已消毒的薄膜袋包裹好加了耦合劑的超聲探頭（25mm 高頻線陣探頭，頻率5-12MHz），以超聲探頭垂直前臂，用平面外技術確定肱動脈位置，用2% 利多卡因局麻穿刺點，用20G 動脈穿刺針行肱動脈穿刺。當針位于動脈正上方（如圖2），然后旋轉探頭90 度，以平面內技術，確定肱動脈走形。A 組患者用穿透法置管，在超聲下看見針尖突破橈動脈，動脈血涌出針尾后，繼續朝原方位置管，直至穿破動脈后壁，針尾無動脈血涌出后，停止進針，抽出引導的鋼針，用加有稀釋肝素液的5 毫升注射器接上動脈針尾，緩慢回抽退針，等有搏動性的動脈血順暢抽出時，可置入動脈針。B 組患者用直接置管法，在超聲下看見針尖位于肱動脈上方，旋轉探頭90°，找到動脈針和橈動脈位于超聲平面內，突破橈動脈，動脈血涌出針尾后，壓低針尾15 度，再使針尖朝前置入2mm，針尖仍在橈動脈管腔內和動脈血仍然涌出針尾，可沿針芯將套管置入動脈。動脈置管完成后，將動脈套管與換能器相連接固定。

1.2.2 監測指標

監測兩組患者記錄兩組動脈一次性穿刺成功例數、總成功例數、反復穿刺次數，一次性穿刺置管成功所需的時間，穿刺失敗后有無血腫，出血等并發癥的發生情況。（1 次穿刺置管成功的時間，即從超聲探頭開始尋找及定位肱動脈至成功送入動脈置管針的時長；穿刺置管失敗指穿刺后出現局部血腫導致不能判斷肱動脈位置、多次穿刺次數超過5 次以上或更換2 支以上穿刺針未成功者）。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、體重、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肱動脈置管情況比較

兩組患者在一次穿刺置管成功率上，A 組大于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者肱動脈置管總成功率A組大于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者穿刺次數比較差異無統計學意義。兩組患者穿刺時間A 組少于B 組，差異無統計學意義。兩組患者穿刺部位局部血腫發生次數差異無統計學意義。見表2。

表1 兩組患者的年齡、體重、性別比較（±s)

表1 兩組患者的年齡、體重、性別比較（±s)

組別 例數 年齡（歲） 體重（kg） 性別比（男/女）1 100 50.3±16.3 58.5±12.5 51/49 2 100 49.8±15.4 57.6±11.7 52/48 t 值 0.37 1.15 P 值 0.65 0.32 0.88

表2 兩組患者肱動脈置管情況比較（±s)

表2 兩組患者肱動脈置管情況比較（±s)

組別 例數 1 次穿刺成功置管率（%） 總成功率（%） 穿刺次數（次） 穿刺時間（s） 局部血腫（次）1 100 92 98 1.2±0.3 35（22 47） 1 2 100 82 94 1.4±0.7 40（28 51） 3 P 值 0.03 0.14 ＜0.01 0.05 0.31

3 討論

在一般需要行有創血壓監測的患者，最常用的為橈動脈穿刺置管，當行橈動脈穿刺置管，遇到小動脈、深動脈、動脈畸形、動脈鈣化或低血壓時可能會造成穿刺困難[1,2]。局部出現動脈血腫和觸摸搏動不清，置管困難等問題時，我們可以行肱動脈置管。肱動脈走行于肱二頭肌內側頭的內側緣凹陷處，向下走行的全程由正中神經伴行至肘窩處，行肱動脈穿刺手指定位于在肱二頭肌肌腱的內側，肘窩上2cm 的臂內側。肱動脈比較于橈動脈，其位于皮膚下更深處，動脈管徑更大，可使用超聲引導下行動脈置管。

B 超聲引導用于動脈置管有三種方法。第一個是平面外法,探頭垂直放置于動脈上，穿刺針與皮膚呈60°至70°角，穿刺點與動脈位于屏幕指示線正中央。將針沿動脈方向刺入皮膚。必須特別注意維持探頭與血管垂直，以確保針尖對齊血管，否則可能會偏出血管。通過實時引導，針尖如果偏離動脈，可以重新調整方向進行穿刺[3,4]。

第二種方法是平面內，其中探頭的方向與血管方向平行，與血管平行后在顯示屏上出現液性暗區。動脈針在探頭正中平行刺入皮膚。動脈針將從屏幕一側進入，并可能較完整的看見針身的走向。當針到達正確的深度，刺入動脈內，便可進行動脈置管[5,6]。以下3 種情況可能會造成置管失敗：（1）針可能平行于動脈，但是在超聲上似乎已經穿透了動脈。在這種情況下不會看到血液回流在導管腔內。（2）針尖進入動脈內，但套管針未進入動脈腔內，此時也可以有動脈血涌出針尾。（3）動脈針在血管腔內，此時壓低針尾，繼續向前置管2-3mm，針尖又會穿破血管后壁，此時置管可能造成置管失敗，血管壁損傷，血腫形成[7]。這也是超聲引導下直接置管法一次置管成功率較穿透法低，置管失敗后局部血腫形成率較穿透法高的原因。

第三種方法是靜態技術，通過超聲識別，用無菌標記筆在皮膚上標記動脈走形的路徑。這種技術已經被證明是可行有效的，但它比實時的超聲引導的成功率要低。

有研究表明，使用平面內動脈穿刺技術較平面外技術，穿刺成功率更高，用時更少[8,9]。但很少有人研究超聲引導下使用哪種穿刺置管方法更好。本研究結合使用了超聲的平面內加平面外技術，先行平面外定位穿刺點，再轉為平面內，確定動脈走向，統一了超聲操作方法和步驟，減少不同超聲使用方法帶來的操作誤差和時間誤差[10]。穿透法操作步驟較少，一次成功率較高，對于技術掌握的要求比直接置管法低，也減少直接置管法造成的血液外涌的血液污染。

綜上所述，應用超聲引導的肱動脈穿刺置管，可以作為橈動脈穿刺置管失敗后的補救方法。應用超聲引導的肱動脈穿刺置管，穿透法比直接置管法，成功率更高，安全性更好，值得推廣應用。