醫療“三監管”閉環系統設計及應用實踐

蔣雪麗，宋金洋，張子武

（1.四川省衛生健康信息中心，四川 成都 610041；2.四川省大數據中心，四川 成都 610041）

0 引言

按照國家深化醫藥衛生體制改革要求，保基本、強基層、建機制，方便群眾就醫、減輕看病用藥負擔，不斷提高醫療衛生水平，滿足人民群眾的健康需求。

學習英國國家衛生服務制度、德國社會醫療保險體制、美國在市場基礎上的醫療體系，國內福建三明的綜合改革模式、安徽的新農合大病保險模式，四川省探索性建立了醫療機構、醫務人員、醫療行為監管體系（簡稱醫療“三監管”）[1-3]。醫療“三監管”從醫療機構、醫務人員、醫療行為三個方面設立監管指標，采集分析醫療機構HIS 數據、包括病案首頁在內統計數據，開發智能化醫療“三監管”平臺、醫療“三監管”閉環系統和APP。四川省34 家醫療機構（又稱省級監管34 家醫療機構）做為四川省省級代表性醫療機構，從2016 年開始到2019年這三年在政府醫療“三監管”的宏觀調控下，實行“放管服”改革[4]，自主監管得以推進。本文主要介紹醫療“三監管”閉環系統設計及應用于省級監管34 家醫療機構的具體情況。

1 原則方法

業務信息智能化：2018 年之前，醫療“三監管”數據分析、調查核實、處置處罰一直處于數據拷貝流通的線下探索模式，存在工作效率低，工作模式不規范等問題。2018 年底，模擬線下工作模式，以實現業務過程的可視化、數字化、標準化為原則[5]，建立了醫療“三監管”閉環系統。

監管流程權威化：整個系統的處置過程聯合了四川省衛生健康委員會相關處室、四川省中醫藥管理局、四川省衛生計生監督執法總隊、四川省醫療衛生服務指導中心、四川省衛生健康信息中心、各醫療機構和1700 多名專家。

監管手段制度化：系統設計遵循《關于進一步完善省級醫療“三監管”工作運行機制的通知》《四川省醫療“三監管”工作會議制度和信息通報制度（試行）》《四川省醫療“三監管”聯絡員制度（試行）》《四川省醫療“三監管”專家管理辦法（試行）》《四川省醫療“三監管”調查核實“雙隨機”工作制度（試行）》《四川省醫療“三監管”裁定判決“雙盲”工作制度（試行）》《四川省醫療“三監管”責任追究暫行辦法》等制度。

監管指標合理化：依據川衛發〔2018〕89 號《醫療“三監管”指標（2018 年版）》文件要求，將一級指標做為核心指標，每月推送至醫療“三監管”閉環系統進行分析。

2 應用設計

設計思路從科學性和實用性角度出發，以六項機制為核心建立監管流程，整個業務操作實現線上智能化管理（包括角色管理、專家管理、綜合管理等業務管理功能），辦理業務主要有分析數據，以及生成報告、領導審批等。建立“業務+數據”的一體兩翼模型，將管理的觸手深入到業務一線[6]。

2.1 六項機制

依據《關于進一步完善省級醫療“三監管”工作運行機制的通知》按照自然月計算，每月開展一輪省級醫療“三監管”六項機制運行工作。省級醫療“三監管”工作主要有數據采集、數據分析、自查整改、調查核實、裁定判決、責任追究等6 個流程。（見圖1）如圖所示，省級醫療“三監管”平臺匯總醫療機構數據為數據采集環節，篩選匯總疑似問題數據為數據分析環節，疑似問題數據由監管辦審核后分派到醫療機構自查整改為自查整改環節，同時分派到核查組調查核實為調查核實環節，自查整改環節、調查核實環節有爭議問題由監管辦梳理后分派任務到裁決組進行裁定判決為裁定判決環節，自查整改環節、調查核實環節、裁定判決環節不合理問題由監管辦梳理后分派任務到各相關部門審核，后到醫療機構按照要求追責為責任追究環節，認定結果再次錄入醫療“三監管”平臺形成任務閉環。

圖1 線上運行流程圖

2.2 業務管理

系統設計對整個業務流程實行管理，在賬戶管理上分角色，在專家管理上分專業，在進度管理上分環節，在數據管理上分報表統計，實現任務可跟蹤，任務閉環功能。

2.2.1 角色管理

角色管理主要體現在賬戶管理上，賬戶分角色，按照六項機制，不同環節職能單位在系統中有不同角色，各角色按照流程環節、職責任務所有權限不同。各環節角色又分領導和管理員，領導設置查詢、審批權限，管理員設置業務處理權限，同時還按角色配置短信通知。在線上實現各流程環節任務分工，各司其職，以及調查核實“雙隨機”、裁定判決“雙盲”工作機制。

2.2.2 專家管理

專家信息實行統一管理，設置專家信息統計查詢功能，專家按專業分類，按專業分配分析數據任務。因所分析數據來源有HIS 數據、病案首頁數據等，結合數據科室標準（HIS 數據科室名稱、病案首頁科室標準和中間庫科室標準）與專家專業，得出如果設中間庫科室標準為統一標準，病案首頁科室標準涵蓋88.65%科室統一標準部分，專家專業涵蓋76.22%科室統一標準部分和50.81%相關專業填補部分。科室標準涵蓋內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、口腔等專業及亞專業編碼，限于篇幅，以下節選內科、外科兩類科室做簡單說明。（見表1）如表所示，病案首頁科室標準和中間庫科室標準基本一致，考慮標準一致性，因此所有數據統一采用中間庫科室標準進行匹配。專家庫專家涉及專業相對有限，但能保證大部分數據抽選到匹配專業的專家及少部分數據有相關專業專家處理。如此，實現了多數據源下的標準統一，形成統一的數據理解，為數據共享開放奠定基礎[7]。

2.2.3 綜合管理

綜合管理包括處理進度查詢，報告查詢，責任追究數據錄入，統計功能（認定情況統計、處理情況統計、專家信息統計、疑似問題線索統計等）等。

2.3 分析數據

醫療“三監管”閉環系統主要辦理業務為分析數據，是對醫療“三監管”平臺通過大數據挖掘、統計分析得出的具有針對性的不合理不合法指標數據再進一步做相應的人工評判和系統分析的業務處置系統。分析數據范圍為省級監管34 家醫療機構，分析指標為2018 版醫療“三監管”指標中的一級指標。

2.3.1 數據范圍

傳統的隨機抽樣方法，在根據樣本資料推論總體時，可用概率的方式客觀地測量推論值的可靠程度，從而使這種推論建立在科學的基礎上。新興的非概率抽樣方法，建立在大數據的大量性、多樣性、非結構性、高速性和易變性上[8]。在此結合兩種方法進行抽樣，使非概率樣本近似于概率樣本，從行政區劃、機構分類、機構類別、醫院等級四個維度，選取34家具有代表性的醫療機構做為省級監管對象。（見圖2）行政區劃：成都市占0.71%，瀘州市占0.09%，其他市（州）分別占0.03%；機構分類：中央屬占0.12%，省屬占0.53%，市屬占0.24%，民營占0.12%；機構類別：綜合醫院占0.56%，中醫醫院占0.15%，其他醫院占0.29%；醫院等級：三級占0.82%，二級占0.09%，未定級占0.09%。

2.3.2 分析指標

依據川衛發〔2018〕89 號《醫療“三監管”指標（2018 年版）》文件，選取一級指標（核心指標）做為流程指標。主要包括4 個不合法4 個不合理。不合法指標，從醫療機構、醫務人員兩個層面對違規、無證、超范圍的情況進行篩查。不合理指標，主要針對醫療行為中的大處方、泛耗材、濫檢查及住院費用問題進行監管。（見表2）

表2 流程指標

表1 數據科室編碼與專家專業匹配表

圖2 省級監管34 家醫療機構各維度所占比例

（1）醫療技術應用資質

分析醫療機構開展限制類醫療技術資質合法性，分析是否違規開展禁止類醫療技術，對問題線索進行個案核查。

（2）醫師處方權限

依據《關于印發四川省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)的通知》（川衛辦發〔2012〕673 號）、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（川衛發〔2019〕47號）、《關于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知》（食藥監藥化監〔2013〕230 號）、《關于將含可待因復方口服液體制劑列入第二類精神藥品管理的公告》（2015 年第10 號）文件要求，對統計直報實時報川衛健統2-1 表報送數據與HIS 數據進行對比分析醫師抗菌藥物、麻醉和精神藥品處方權限合規性，并對問題線索進行個案核查。

（3）不合理藥品使用

不合理門急診藥品使用，根據門急診處方藥品費用情況，采用異常探測算法（箱形圖法），對同類別（綜合醫院、中醫醫院、其他專科醫院）同級同等同科室費用數據進行分析，篩查1%離群病例（剔除腫瘤等慢性病長期用藥病例），取醫療機構排名前五、醫生排名前五的明細數據進行個案核查。

目前比較流行的MSR Daily 3D、MSR Action 3D和MSRC-12數據集運動幀數較少,不滿足某些模型訓練需要的數據多樣性,數據集中行為幀的數量不等,不利于觀察運動歷史圖像的動作變化細節[12]。所以本文花費了大量時間自建行為數據集,并用該數據集完成實驗。

不合理住院藥品使用，按照國務院《深化醫藥衛生體制改革2017 年重點工作任務》（國辦發〔2017〕37 號）第60 條：“落實處方點評等制度，指導地方對輔助性、營養性等高價藥品列出具體清單，實施重點監控”要求，醫療“三監管”建立了重點監控藥品目錄，結合《4+7 城市藥品集中采購目錄藥品》，選擇了抗菌藥、激素、中成藥等77 種重點藥品，每月隨機13 種進行監管，根據重點監控住院藥品使用情況，篩查藥品使用量靠前的科室、醫師、病例，并對問題線索進行個案核查。

（4）不合理醫用耗材使用

根據重點疾病（重點手術）醫用耗材費用情況，采用美國教學醫院聯盟使用的疾病風險調整模型，根據歷史性數據在相同人口特性、疾病診斷和手術操作、合并并發癥情況下，通過大數據建模，比較某一患者的實際耗材費用（手術耗材實際發生費用大于1000 元）和同級同類機構的患者耗材預期費用，用O/E 指數的方式進行判別。對O/E＞2 的部分數據根據重點監控側重點選取區間進行個案核查。

DMIAES 疾病風險調整模型建模是用數學模型推導的方式[9]，運用現有數據庫中的病例數據計算出實際值（Observed）與歷史數據庫中的病例數據通過主要診斷、主要手術等特性建立模型組，把次要診斷、合并癥、并發癥等做為變量，計算出預測值（Expected），實際值除以預測值為O/E值，實際值減去預測值為改進機會。以此來評價醫院質量、醫療風險、醫療安全、醫療效率等。（見圖3）

圖3 疾病風險調整模型建模流程

（5）不合理住院費用

采用疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）[10-11]，選取7 組常見病（非惡性腫瘤的子宮及附屬器官手術不伴CC/MCC、簡單的肺炎和胸膜炎不伴MCC/CC、慢性阻塞性肺部疾病不伴MCC/CC、高血壓不伴MCC、糖尿病不伴CC/MCC、闌尾切除術不伴復雜主要診斷不伴CC/MCC、食管炎,胃腸炎及各種消化系統紊亂不伴MCC）無并發癥及合并癥的重點病組，篩查住院費用離群病例，并對問題線索進行個案核查。

3 應用效果

醫療“三監管”閉環系統在四川省醫療“三監管”工作中是必不可缺的。一方面對醫療“三監管”平臺的分析數據進行了進一步的精準分析和人工分析，為數據分析提供了反饋和優化渠道；另一方面打通了多個單位協作聯合的工作模式，建立了工作機制，提高了工作效率。

醫療“三監管”平臺和醫療“三監管”閉環系統在系統設計上都是基于J2EE 標準的B/S/S 體系架構，但在網絡要求、實現功能、頁面展示、賬戶管理、分析指標、分析方法上有所不同。（見表3）

醫療“三監管”閉環系統上線前后，工作任務處理方法明顯得到優化，任務處理時間縮短，統計效率提高。在相對較短的時間內處理任務量增加。（見表4）

表3 平臺與閉環系統比較表

表4 閉環系統上線前后工作情況比較表

4 實踐結果

現提取省級監管34 家醫療機構2017 年至2019 年的疑似問題線索數據進行分析，得出醫療“三監管”閉環系統運行前后醫療“三監管”在省級監管34 家醫療機構中的應用實踐情況。

4.1 醫療技術應用資質

對2019 年3 月至2019 年11 月省級監管34 家醫療機構按公立、民營分類，九個月的數據進行分析。發現醫療機構總體違規違法有所降低，從3 月的8 條違規疑似問題線索數據，到10 月降至3 條；公立醫院在無相關醫療技術應用資質開展某項限制類醫療技術的情況得以控制，在3 月發現疑似問題線索數據8 條，11 月發現6 條；民營醫院在這方面沒有得以重視，從6 月開始發現疑似問題線索數據1 條，8 月發現3 條，11 月發現1 條，此起彼伏。因此，應加強民營醫院的醫療安全意識，在新興醫療技術發展、提升醫療水平的同時，增強自身法律法規意識。（見圖4）

圖4 醫療技術應用資質

4.2 醫師處方權限

在排除誤差影響（統計直報醫療機構更新數據質量情況），對2018 年至2019 年省級監管34 家醫療機構兩年數據進行對比分析。2018 年、2019 年醫師違規開具處方行為均有所下降，2019 年與2018 年相比醫師在無相關處方權限而開具處方的情況明顯減少。2018 年1 月發現醫師違規開具處方疑似問題線索數據1335 條，到2018 年12 月發現11 條；2019 年1 月發現133 條，到2019 年12 月未發現醫師違規開具處方。充分顯現了醫療“三監管”大數據分析與監管相結合后對醫務人員的管控作用及醫療“三監管”閉環系統運行后分析數據的有效性。（見圖5）

4.3 不合理門急診藥品使用

對2018 年至2019 年省級監管34 家醫療機構按綜合醫院、中醫醫院、其他專科醫院三種類別進行分析。其中，綜合醫院2018 年疑似問題線索數據1356 條，2019 年694 條，同比降低0.49；中醫醫院2018 年疑似問題線索數據1014 條，2019 年189 條，同比降低0.81；其他專科醫院2018 年疑似問題線索數據360 條，2019 年74 條，同比降低0.79。2019 年較2018 年各類別門急診大處方行為明顯減少，同比增長率呈下降趨勢。2019 年與2018 年相比，醫療“三監管”閉環系統運行后提高了分析數據的效率。（見圖6）

圖5 醫師處方權限

圖6 不合理門急診藥品使用

4.4 不合理住院藥品使用

對2019 年省級監管34 家醫療機構按中央屬、省屬、市屬、民營分類進行分析。2019 年上半年因重點監管藥品品種數調整（2018 年的14 種調整到2019 年的77 種），總體和各分類醫療機構發現疑似問題線索數據呈上升趨勢。1 月發現疑似問題線索數據42 條，其中中央屬18 條，省屬7 條，市屬17條；4 月發現疑似問題線索數據142 條，其中中央屬25 條，省屬51 條，市屬66 條。下半年各隸屬層級醫療機構醫師住院藥品濫用行為得以控制。7 月發現疑似問題線索數據88 條，其中中央屬19 條，省屬16 條，市屬53 條；12 月發現疑似問題線索數據30 條，其中中央屬醫療機構未發現疑似問題線索數據，省屬26 條，市屬4 條。（見圖7）

4.5 不合理醫用耗材使用

對2017 年10 月至2019 年9 月省級監管34 家醫療機構中三級醫院進行分析。在醫療監管宏觀調控下，醫師泛用耗材的行為明顯降低。2017 年10 月發現疑似問題線索數據394 條,2018 年11 月 發 現124 條,2019 年9 月 發 現29 條。2019 年醫療“三監管”閉環系統運行后數據分析的有效性明顯提高。（見圖8）

圖7 不合理住院藥品使用

圖8 不合理醫用耗材使用

4.6 不合理住院費用

對2018 年1 月至8 月與2019 年1 月至8 月省級監管34 家醫療機構按行政區劃（市）進行橫向比較。發現2019 年較2018 年各市不合理住院費用行為都明顯降低，特別是成都市因占四川省醫療機構數和就診人數首位，住院費用問題相對嚴重，但在醫療“三監管”強制監管下，住院費用不合理行為顯著減少。成都市2018 年1-8 月發現疑似問題線索數據723 條，2019 年1-8 月發現190 條；瀘州市2018 年1-8 月發現183 條，2019 年1-8 月發現39 條；南 充 市2018 年1-8 月發現41 條，2019 年1-8 月發現7 條。（見圖9）

圖9 不合理住院費用

5 分析總結

5.1 信息化監管的實用性

在信息化時代的背景下，計算機技術和大數據分析與日俱增，將信息化應用于醫療監管是大勢所趨。醫療“三監管”閉環系統在省級監管34 家醫療機構的應用，既提高了管理、業務工作效率，又加強了監管科學、精準性。下一步將繼續優化系統功能，完善線上操作模式。

5.2 醫療“三監管”的可擴展性

醫療“三監管”閉環系統在省級監管34 家醫療機構的應用情況充分體現了監管的有效性，下一步發展將聚焦分級部署，推動市（州）監管，實現監管全覆蓋。加強數據質量控制，提高數據的有效性；完善數據采集標準；優化系統功能，提升系統可操作性。

5.3 監管應用體系發展的可持續性

實現醫療“三監管”工作的精準、實時、科學、智能化信息服務。建設全省醫療“三監管”工程，整合“互聯網醫療服務監管平臺”和醫療“三監管”平臺，實現對實體醫療機構和互聯網醫療服務由事后監管擴展到事前、事中、事后的全程、動態、精準監管。

5.4 醫療、醫保、醫藥的聯動性

醫療“三監管”閉環系統作為監管的應用系統，需充分結合醫保、醫藥管理，加強協同合作，增強改革的整體性、系統性和協同性[12]。