基于行動研究構建的護理模式在兒童支氣管哮喘中的應用研究

劉梅，廖惠玲，黃園園，楊莎，鐘飛

（電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院/成都市婦女兒童中心醫院，四川 成都 610000）

0 引言

支氣管哮喘哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病[1]。我國城區哮喘患者的癥狀控制率只有28.5% ,總體控制水平尚不理想[2-3]。全球哮喘防治創議(Global Initiative for Asthma,GINA)和支氣管哮喘防治指南均強調了規范化藥物治療的重要性[4],但相關研究表明,目前我國的哮喘患者用藥依從性并不理想,不遵醫囑用藥,隨意停藥的現象常有發生[5-6]。哮喘急性發作會給患兒、家庭及社會帶來極大影響。因此，探討一種新的護理模式以提高患者的用藥依從性，從而達到哮喘控制則顯得尤為重要。行動研究法是一種將研究與實踐相結合的方法,核心是解決實踐中的問題,通過計劃-行動-觀察-反思的過程,以此形成循環模式,不斷尋求,修正解決途徑,持續提高研究效果[7]。本研究分別對支氣管哮喘患兒實施基于行動研究構建的護理模式和系統化整體護理模式，現將結果報告如下。

1 一般資料

將2019 年9 月至2020 年3 月我科收治的120 例支氣管哮喘患兒作為研究對象，隨訪3 個月。納入標準:①符合GINA 修訂的哮喘診斷標準[2]，診斷為支氣管哮喘。②患兒年齡為4-11 歲。③自愿參與研究。排除標準:①合并其他疾病者；②配合中斷者。按隨機數字表法分為試驗組和對照組，兩組患兒在年齡、性別、家長受教育程度方面比較差異無統計學意義（P＞0.05)。120 例患兒實際完成研究112 例，試驗組54 例，對照組58 例，脫落8 例均為患兒中斷隨訪。

2 方法

2.1 對照組實施系統整體護理

患兒入院后，責任護士按護理程序制定標準護理計劃并實施，觀察患兒疾病變化，按照護理計劃實施健康宣教，出院后進行電話隨訪及咨詢。

2.2 試驗組實施基于行動研究構建的護理模式

2.2.1 發現問題

在哮喘患者管理工作中，行動研究護理小組成員發現很多哮喘患兒家長在患兒的疾病日常管理中，存在認識和理解的誤區，導致患兒哮喘藥物使用依從性差。

2.2.2 成立小組

首先成立行動研究護理小組，小組成員前期查閱行動研究法的護理文獻資料，結合科室及哮喘患兒實際情況，制定出本科室基于行動研究構建的延續護理模式。行動研究護理小組包含7 名成員，包括副主任護師1 名，主管護師5 名。小組成員均為N3 級及以上護士，且通過哮喘患者管理專項培訓及考核。

2.2.3 實施

基于行動研究構建的護理模式，即計劃、行動、觀察、反思,以此形成循環模式。干預時長為3 個月。

2.2.3.1 計劃

研究小組針對上述問題進行討論.解決方案主要分為以下幾個步驟：（1）患兒在入院后，責任護士與患者建立醫患間合作性伙伴關系，加強與患兒家長溝通和合作，鼓勵家長主動參與患兒疾病管理，肯定家長在疾病管理中的重要作用。（2）當醫生診斷為哮喘時，責任護士通知小組成員，由小組成員評估患兒及其家庭情況并建立患者專科檔案。評估內容包含：家長文化程度及認知情況、家長心理狀況、是否能遵醫囑用藥、是否能正確使用吸入裝置、是否能識別哮喘發作的先兆癥狀并進行正確處理、是否能正確自我監測等。（3）護士與患者共同商討,制定針對每位患兒及家長的具體計劃。

2.2.3.2 行動運用護理新模式制定行動具體方案如下

（1）對患兒及家庭進行多維度評估，包括：患兒家庭情況、患兒家庭接受度，導致用藥依從性差的主要原因，如：擔心藥物對孩子影響、覺得沒有長期用藥的必要性、經濟因素等。（2）干預內容：由小組成員和患兒家長商討，共同制定出最符合患兒及其家長的家庭干預內容。對于因疾病知識缺乏導致用藥依從性差的家庭，樹立家長的治療信心，重點進行知識宣教，具體包括：哮喘本質、誘發因素、吸入治療的必要性、識別哮喘發作的先兆癥狀并進行正確處理、監測病情、吸入裝置的正確使用等。對于擔心藥物對孩子影響導致用藥依從性差的家庭，講解不遵醫用藥導致的危害，講解告知藥物使用劑量會隨著病情改善而逐漸減少，打消家長顧慮，堅定家長治療的信念。對于經濟因素導致用藥依從性差的家庭，通過不斷完善社會支持系統,有效緩解家庭經濟困難戶的經濟壓力,進而使患兒在改善用藥依從性中獲益。（3）干預形式：采用患兒及其家長最易接受的形式實施干預。干預過程中盡可能采用多元化措施，包括床旁宣教、健康教育講座、示范、錄像資料、圖片及文字資料、微信交流群、出院后電話咨詢及隨訪。（4）干預時間：每次干預時間長短取決于患兒及其家長能接受程度。強調評估家長掌握情況，實施多次反復干預。如在學習吸入裝置使用時，對于一些年長兒或者文化層次較低的家長，語言要通俗，可先觀看提供錄像資料，護理人員親自示范，讓患兒及其家長演示，通過反復練習，直至小組成員評估合格為止。（5）在患兒出院的前一天以及每次隨訪結束后，由小組成員整理匯總患兒下次隨訪的時間，患兒隨訪前一天由小組成員逐一電話提醒，并最終確認隨訪患兒的信息，了解其疾病相關信息。

2.2.3.3 觀察

行動研究護理小組通過微信群、電話隨訪、門診隨訪等方式了解患兒及家庭用藥情況。

2.2.3.4 反思

小組成員每周分析,每月小結患者的狀況,反思患者未達到計劃的原因,根據反思結果修訂計劃方案,將發現的問題及時調整,優化干預方案，以完善下一階段流程，在下一輪的循環中實施,以收到更好的效果。

2.3 效果評價

由小組成員負責分別于入組當天及干預3 個月后請患兒家長填寫調查問卷。

2.3.1 兒童哮喘控制測試

2007 年由Liu[8]等共同設計，用于評估哮喘控制狀況，包括7 個問題，共計27 分。1-4 題評分0-3 分，由患兒完成；5-7題評分0-5 分，由家長完成。總分≤19 分，表示哮喘未控制；20-22 分為哮喘部分控制；≥23 分為哮喘良好控制[9]。

2.3.2 用藥依從性

由田慶秀等編制[10]，用于評估支氣管哮喘用藥依從性，該量表共10 個條目,采用Likert5 級評分法,1 分為“從不”,2分為“很少”,3 分為“有時”,4 分為“經常”,5 分為“總是”,平均分≥4.5 分表示用藥依從性較好。該量表Cronbachα 系數為0.87,重測信度較好。

2.4 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理。計數資料采用例數表示。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 患兒哮喘控制水平提高，差異有統計學意義（P＜0.05）

見表1。

表1 兩組患兒哮喘控制比較（n，%）

3.2 患兒用藥依從性提高，差異有統計學意義（P＜0.05）

見表2。

表2 兩組患兒用藥依從性比較（分，）

4 討論

4.1 基于行動研究構建的護理模式可提高用藥依從性和哮喘控制水平

本研究結果顯示，試驗組患兒用藥依從性及哮喘控制水平改善程度均高于對照組(P＜0.05)，說明基于行動研究構建的護理模式不僅能提高患者的用藥依從性，還能提高哮喘控制水平。長期堅持用藥治療是哮喘控制管理的重要內容，但是研究發現兒童哮喘用藥依從性并不理想，影響用藥依從性的主要原因有：擔心藥物對孩子影響、覺得沒有長期用藥的必要性、經濟因素等[11]。在傳統的健康行為干預過程中，個體雖可產生一定的健康行為，但易受外界因素的影響產生行為中斷，如患者在行動的過程中因為吸入方法不當導致吸入藥物后效果不明顯，患者就會認為是藥物不對癥等原因而自行停藥，本研究通過實施基于行動研究構建的護理模式，增強了患兒治療疾病的信心，通過護理人員與患者及時的溝通，了解每位患兒影響用藥依從性的主要原因，護理人員與患兒家長共同探討并制定相應的護理干預措施，講解成功治療案例，打消家長顧慮，堅定家長治療的信念，讓家長能督導患兒規律用藥，使患兒家長對待用藥依從行為的態度由被動變為主動，大大提高患者用藥依從性，提高哮喘控制水平。

4.2 基于行動研究構建的護理模式可不斷優化延續護理方案

行動研究法是一種將研究與實踐相結合的方法,核心是解決實踐中的問題,通過計劃-行動-觀察-反思的過程,以此形成循環模式,不斷尋求,修正解決途徑,持續提高研究效果[7]。實施基于行動研究構建的護理模式,不僅使患者及其家屬在家中依然能夠得到醫護人員的專業指導,還能夠使患者在行為改變的過程中樹立信心,使患者堅定治療的信念[12]。同時，在行動研究的過程中,研究者也是參與者,與研究對象一起參與研究計劃,并詳細地觀察,分析發生的問題[13]。本研究以提高哮喘患者用藥依從性為目的,就哮喘管理存在的問題進行現狀分析,以此為依據探索解決方法，每完成一輪循環后,護理人員需要適時進行評價,反思,再次審視方案中存在的問題,進行修訂,再次行動,研究小組成員知識、技能、觀念等整體水平都會發生變化,提高了研究者本身的技能與知識,參與整個行動研究計劃的所有人員整體素質有一定的改善[14]，從而促進了延續護理方案的不斷完善與優化。

5 小結

綜上所述,本研究對支氣管哮喘患兒實施基于行動研究構建的護理模式,通過研究對象與研究者的共同參與,使患兒家長對待用藥依從行為的態度由被動變為主動，不僅提高患者用藥依從性，提高哮喘控制水平，而且參與整個行動研究計劃的所有人員整體素質有一定的改善，從而促進了延續護理方案的不斷完善與優化。