兩種胸腔鏡對非小細胞肺癌肺葉切除術的應用比較

鄔冬強，張東良，張志豪，張錦賢

論 著

兩種胸腔鏡對非小細胞肺癌肺葉切除術的應用比較

鄔冬強，張東良，張志豪，張錦賢

目的 比較單孔胸腔鏡下肺葉切除與傳統三孔胸腔鏡手術在非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)微創外科治療中的臨床應用。方法 回顧性分析2013-01至2016-10武警浙江總隊嘉興醫院胸外科行手術治療的127例NSCLC患者，按手術方式分為觀察組(單孔64例)及對照組(三孔63例)。比較兩組患者手術時間、術中出血量、中轉開胸數、淋巴結清掃個數、術后引流時間、下床活動時間、術后住院時間、并發癥發生率、術后疼痛程度及疼痛藥物使用情況的差異。結果 兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、術后引流時間、下床活動時間及術后并發癥發生率差異均無統計學意義。觀察組患者中轉開胸數8例，高于對照組3例(P<0.05)。觀察組術后住院天數8.2 d、疼痛評分1.5分及鎮痛藥物使用時間2.8 d均低于對照組(10.3 d、3.3分及4.6 d)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 單孔胸腔鏡手術相比三孔胸腔鏡可獲得同樣根治切除效果、安全可行，且術后恢復快，但手術操作難度高、風險大，建議初學者先應用三孔胸腔鏡進行手術，逐漸減少切口，直至單孔胸腔鏡下手術。

胸腔鏡；外科手術；單孔；三孔；非小細胞肺癌；肺葉切除

20世紀90年代開始臨床上應用胸腔鏡技術實施肺葉切除術，目前已被廣泛推廣，成為胸外科的主要手術方法之一[1,2]。隨著臨床技術的發展，從剛開展的三孔四孔胸腔鏡到現在的單孔胸腔鏡肺葉切除術，胸腔鏡技術的優勢得到越來越多胸外科醫師的認可。筆者對127例行肺癌根治術患者的臨床資料進行了回顧性研究，比較了單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡下肺葉切除在手術根治性、安全性、術后恢復情況等方面的差異，評價兩種手術方式在NSCLC手術中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院胸外科2013-01至2016-10行肺葉切除術的NSCLC患者127例，其中男75例、女52例；年齡39～78歲，平均(62.2±8.6)歲。術前常規胸部CT、腹部彩超、骨掃描、頭顱核磁共振檢查排除遠處轉移，排除合并其他惡性腫瘤、嚴重心肝腎功能不全等，術前心肺功能評價可耐受肺葉切除術。病理類型：腺癌84例，鱗癌29例，其他14例。TNM分期：Ⅰa期45例、Ⅰb期34例、Ⅱa期19例、Ⅱb期21例、Ⅲa期8例。手術部位：右肺上葉39例，右肺中葉7例，右肺下葉30例，左肺上葉26例，左肺下葉25例。所有患者根據手術方式不同分為觀察組(64例)和對照組(63例)，觀察組患者采取單孔胸腔鏡手術，對照組患者采取三孔胸腔鏡手術。兩組患者在年齡、性別、病程及病理方面均差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，術中單肺通氣。觀察組手術切口取腋前線第4/5肋間長3～5 cm，置入切口保護套，主刀及助手位于腹側，扶鏡手位于背側，采用5 mm 30°鏡頭,探查胸腔是否有粘連、葉裂分葉情況，明確腫瘤部位、大小、浸潤范圍及是否存在轉移。所有操作均在胸腔鏡下使用腔鏡長器械完成，肺動靜脈、支氣管和葉間裂均使用進口一次性切割縫合器處理，常規行系統淋巴結清掃。對照組手術取腋中線7～8肋間長1 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡，腋前線第4/5肋間長3～5 cm為主操作孔，肩胛骨下方長1.5 cm切口為副操作孔，主刀及扶鏡手位于腹側，助手位于背側。手術器械、使用材料及淋巴結清掃范圍同觀察組，術中游離肺血管、支氣管、葉間裂的順序兩組有所不同。兩組患者術后標本常規送病理檢查，根據病理分期術后行輔助化療、放療。

1.3 觀察指標 統計兩組術中術后相關指標，如手術時間、術中出血量、中轉開胸數、淋巴結清掃個數、術后引流時間、下床活動時間、術后住院時間和并發癥發生率，同時觀察術后疼痛程度及疼痛藥物使用情況，其中疼痛程度以視覺模擬評分法[3]為參考標準，0-10級線性視覺模擬評分法：0為無痛，0～3為輕度疼痛，3～7為中度疼痛，7～10為重度疼痛，10為極度疼痛，同時加入生理行為判定。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前相關臨床特征 兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小等方面差異均無統計學意義(表1)。

項目觀察組(n=64)對照組(n=63)平均年齡(歲)6263腫瘤部位 右上2118 右中25 右下1614 左上1016 左下1510腫瘤大小(cm)2．3±0．83．1±1．2

2.2 術中相關指標的比較 兩組患者手術時間、術中出血量和淋巴結清掃個數的差異均無統計學意義，觀察組患者中轉開胸8例，高于對照組3例，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

項目觀察組(n=64)對照組(n=63)P手術時間(min)186±38169±30>0．05術中出血量(ml)166±88175±110>0．05中轉開胸數(%)8(12．5)3(4．8)<0．05淋巴結清掃數(個)15±416±5>0．05

2.3 術后相關指標的比較 觀察組術后引流時間及下床活動時間較對照組短，但差異無統計學意義。從術后并發癥情況分析，觀察組9例，包括肺部感染3例，2例加強抗感染后緩解，1例并發呼吸衰竭呼吸機輔助通氣后改善；肺不張2例，協助排痰后改善；心律失常2例，藥物治療后緩解；胸部皮下氣腫2例。對照組并發癥8例，包括肺部感染3例，肺不張1例，心律失常2例，皮下氣腫1例，術后出血1例，經積極治療后均痊愈出院。兩組患者術后并發癥差異無統計學意義。觀察組的術后疼痛評分低于對照組，使用止痛藥也短于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

項目觀察組(n=64)對照組(n=63)P術后引流時間(d)3．5±1．84．8±2．3>0．05下床活動時間(d)2．1±0．53．6±0．8>0．05術后住院天數(d)8．2±2．610．3±3．8<0．05并發癥(%)9(14．1)8(12．7)>0．05術后疼痛評分1．5±1．43．3±1．6<0．05止痛藥時間(d)2．8±1．64．6±2．1<0．05

3 討 論

肺癌的發病率逐年增加，已經嚴重危害人類健康[4]。隨著人們健康意識的提高和高分辨率CT技術的進步，早期肺癌越來越多地被發現。傳統手術方式為標準后外側切口，切口長，出血較多，開關胸時間長，術后疼痛,恢復慢。根據相關研究報道，胸腔鏡下肺葉切除術與常規開胸根治效果差異無統計學意義[5]。美國NCCN指南已經正式把全胸腔鏡肺葉切除術作為無禁忌證的NSCLC的根治性手術方式。近年來，胸腔鏡技術發展突飛猛進，從傳統的三孔四孔胸腔鏡、單操作孔胸腔鏡發展到單孔胸腔鏡肺葉切除術，越來越多胸外科醫師認可并逐步掌握這項技術[6]。本研究通過比較三孔和單孔胸腔鏡手術對肺癌患者的效果，為肺癌根治手術的選擇提供依據。

肺癌根治術是由肺葉切除加系統淋巴結清掃組成的，本研究中觀察組及對照組均采用此術式。觀察組的淋巴結清掃數與對照無明顯差異，淋巴結清掃范圍兩組相同，從手術操作暴露及腫瘤淋巴結的徹底切除性上一致。這說明在肺癌手術根治效果方面，單孔胸腔鏡手術是完全有效和可行的[7]。

單孔胸腔鏡手術要求術者通過學習和積累一定病例數，手術效果可以逐步改善，手術時間趨于穩定，最終達到一個較為穩定的狀態。本研究中觀察組的手術時間較對照組長，但兩者差異無統計學意義。中轉開胸數上觀察組8例較對照組3例明顯多，兩者差異有統計學意義，筆者分析原因主要跟單孔胸腔鏡手術開展早期術者熟練程度有關。單孔胸腔鏡手術相比三孔手術，在手術技巧、術中扶鏡手助手配合等方面要求更高，但經過系統的培訓，反復磨合后，能熟練完成操作，可以做到與三孔手術同樣的效果[8]。為此筆者總結幾點體會：(1)開展單孔手術前應具備豐富的開胸手術及傳統三孔胸腔鏡手術的經驗；(2) 單孔胸腔鏡先從簡到繁，從楔形切除到肺葉切除，從腫瘤小、分葉好、胸腔無粘連開始著手；(3)必須擁有一支配合默契的手術團隊，并配備完善、先進的胸腔鏡設備及手術操作器械。

本研究中術后胸腔引流管放置時間及術后下床活動時間兩組比較，差異無統計學意義，說明無論三孔還是單孔胸腔鏡手術創面范圍接近。而術后并發癥發生率兩組差異無統計學意義，分別為14.1%和12.7%，體現出胸腔鏡手術的優勢，較傳統開胸手術并發癥發生率減少[9]。

關于術后疼痛，本研究中以視覺模擬評分法進行對比，觀察組術后疼痛評分、止痛藥使用時間及術后住院天數較對照組差異有統計學意義，分析原因主要是三孔手術對肋間神經及胸部肌肉影響較單孔增加。三孔胸腔鏡手術的觀察孔位置較低，一般位于腋中線7、8肋間，要暴露上肺及上縱膈，往往需要扶鏡手較大的角力往下壓喬卡從而擠壓肋間神經。另外，腋后線的副操作孔對肋間神經也有擠壓，此處胸部肌肉層次多，易出血，患者疼痛感明顯，而且術后有感覺異常和運動輕度障礙[10]。而單孔手術對肋間神經及胸部肌肉軟組織損傷更少，術后患者疼痛感覺明顯減輕，有利于咳嗽排痰肺復張，術后可以更早地拔除胸腔引流管，亦減少了術后住院時間[11]。

本研究屬于回顧性分析，故存在不足：(1)不是隨機分組；(2)缺乏兩組患者長期生存數據方面的比較研究。上述缺點可能導致部分結果存在偏移，但是因為樣本量較大，研究的指標較多，筆者認為對臨床工作以及初學者還是有一定的參考價值的。下一步在完成更多的單孔胸腔鏡手術的基礎上，進一步研究兩組患者的長期生存情況及生活質量。

從傳統的三孔四孔胸腔鏡、單操作孔胸腔鏡到單孔胸腔鏡，微創化是胸外科發展的方向，其主要目的是減少患者痛苦，提高生活質量。復習相關文獻，單孔胸腔鏡對于患者縮短住院時間、降低治療費用、減少術后疼痛和胸壁感覺異常發生率及美容效果等方面已達成一定共識[12]。與三孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡手術操作技術難度高，術中出血風險大，學習曲線長，不容易掌握。因此，筆者建議初學者先應用三孔胸腔鏡進行手術，待相關解剖結構熟悉，專用腔鏡器械運用熟練后，可逐漸減少切口，直至單孔胸腔鏡下手術[13]。

[1] 車國衛，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床，2012，19(2)：181-184.

[2] 熊劍文，喻東亮，魏益平，等.早期非小細胞肺癌根治術中單孔胸腔鏡階梯式解剖技術的應用[J].中華胸心血管外科雜志，2016，32(8)：490-492.

[3] Karmakar M K，Ho AM.Postthoracotomy pain syndrome.Thorac Surg Clin，2004，14：345-352.

[4] 任 華.外科手術在肺癌治療中的地位[J].武警醫學，2011，22(11) ：921-924.

[5] Papiashvilli M,Sasson L,Azzam S,etal.Video-assisted thoracic surgery lobectomy versus lobectomy by thoracotomy for lung cancer: pilot study[J].Innovations(Phila),2013,8(1):6-11.

[6] 焦 鵬，李 簡，佟宏峰，等.近距離兩孔與單孔胸腔鏡下肺癌手術的對比[J].實用醫學，2016，32(10)：1627-1630.

[7] 蔡奕欣，張 霓，韓 顥，等.3cm單孔胸腔鏡在肺葉切除術中的應用[J].中華胸心血管外科，2016，32(2)：110-112.

[8] Kim K，Kim H K，Park J S，etal.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：single institutional experience with 704 cases.Ann Thorac Surg，2010，89：S2118-S2122.

[9] Hsu P K，Lin W C，Chang Y C，etal. Multiinstitutional analysis of single-port video-assisted thoracoscopic anatomical resection for primary lung cancer[J]. Ann Thorac Surg，2015，99(5)：1739-1744.

[10] 車國衛，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床，2012，19(2)：181-184.

[11] 晉云鵬，盧喜科，張 遜，等.單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術的臨床療效對比[J].天津醫藥，2016，44(1):101-104

[12] 張正旭,黃大偉，宋傳健，等.單孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術療效比較[J].武警醫學，2014， 25(10):1015-1017.

[13] Gonzalez D,Torre M,Paradela M,etal. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：3-year initial experience with 200 cases. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 40(1)：e21-e28.

(2017-04-21收稿 2017-06-10修回)

(責任編輯 岳建華)

Clinical application of two types of thoracoscopic lobectomy to the treatment of non-small cell lung cancer

WU Dongqiang,ZHANG Dongliang，ZHANG Zhihao,and ZHANG Jinxian.
Department of Thoracic Surgery，Jiaxing Hospital of Zhejiang Provincial Corps, Chinese People’s Armed Force, Jiaxing 314000, China

Objective To compare the single hole thoracoscopic lobectomy with the traditional three hole thoracoscopic surgery in minimally invasive surgery for non-small cell lung cancer(NSCLC). Methods Clinical data on 127 cases of non-small cell lung cancer patients treated from January 2013 to October 2016 at the Department of Thoracic Surgery of Jiaxing Hospital of Zhejiang Armed Police Corps was retrospectively analyzed. According to the type of surgery, these patients were divided into the observation group (single hole thoracoscopic lobectomy in 64 cases) and control group (three hole thoracoscopic surgery in 63 cases). The duration of surgery, intraoperative bleeding volume, thoracotomy, number of lymph nodes dissected, postoperative drainage time, ambulation time, postoperative hospital stay, complication rate, postoperative pain and pain medication were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the duration of surgery, intraoperative blood loss, number of lymph nodes dissected, postoperative drainage time, ambulation time or postoperative complications between the two groups (P>0.05). The number of patients who underwent thoracotomy was eight in the observation group, but was three in the control group (P<0.05). The postoperative hospital stay was 8.2 days in the observation group, compared with 10.3 days in the control group. The pain score was 1.5 points in the observation group,but was 3.3 points in the control group. The analgesic time of the observation group (2.8 days) was shorter than that of the control group (4.6 days) (P<0.05).Conclusions Single hole thoracoscopic surgery can achieve the same effect as three hole thoracoscopic radical resection, and is safe, feasible and conducive to postoperative recovery, but is more demanding and risky. It is recommended that beginners use three hole thoracoscopic surgery before single hole thoracoscopic surgery.

thoracoscopy; surgery; single hole; hole; non small cell lung cancer; lobectomy

鄔冬強，研究生，副主任醫師。

314000，武警浙江總隊嘉興醫院胸外科

R655.3；R734.2