乳腺癌保乳手術后是否需要放化療?

巫小龍　樊銳太

1乳腺癌保乳手術后放化療的必要性

患者進行乳腺癌保乳手術后再配合化療是十分必要的，不但具有抑制疾病發展的作用，還能提升前期的手術治療效果。一方面，化療是乳腺癌保乳術的基礎。放療實際上就是通過適當的放射劑量、確定精準的放射部位、采用精湛的照射技術消除術后殘余病灶，確保乳房保持正常人的外形。患者進行乳腺癌保乳術后配合放療，不僅能夠長期獲得局部控制率，還能達到良好的美容功效。另一方面，患者進行保乳術后配合全身輔助化療，能夠消滅局部區域無法處理的亞臨床病灶。全身輔助治療可以促使一些不可手術的乳腺癌降期后再切除，同時，還提升了乳腺癌保乳手術成功率。

2乳腺癌保乳手術后放化療時機的選擇

乳腺癌保乳術后放化療的時機是根據患者的不同情況而制定的，有以下幾種情況：

①針對于無輔助化療的患者，術后放療建議在保乳手術后的8周內進行。

②因術后早期術腔體積有著動態變化，患者有術腔血清腫的情況，因此，不建議術后4周內進行放療。

③針對接受輔助化療的患者，建議在末次化療的第2～4周進行。

3乳腺癌保乳手術后放化療的范圍及優缺點

從治療范圍的角度分析，醫療人員指出：所有乳腺癌保乳術后的患者都需要進行患側全乳腺照檢測。當腋窩淋巴結轉移數或T3、T4≥4個的患者需要進行鎖骨上下區域放療;當腋窩淋巴結檢出數量為20%～25%時，患者需要進行鎖骨上下區域放療;腋窩淋巴結未清掃患者，需要進行腋窩放療。

總體來看，該治療模式的優點分為：

①提升乳腺靶區內照射劑量的均勻性;

②降低心臟、肺部照射體積和劑量;

③避免因常規放療中，照射劑量冷熱點的存在改變乳腺區的劑量分布;

④實現了瘤床補量，不僅縮短了患者的治療時

通訊作者：樊銳太，鄭州大學第一附屬醫院，放射科，主任醫師間，還避免了因常規放療所造成的對正常乳腺組織進行重復過量照射。

但是，其不足之處在于：

①放療會造成乳腺局部色素沉積或干濕性脫皮等癥狀;

②心、肺容易受到射線的一定影響。

4乳腺癌保乳手術后如何進行放化療

常用的放化療方案有三種：

①表柔比星類+環磷酰胺一多西他賽，這種方案通常化療總時長為8個周期。但是如果Her-2（重要的乳腺癌及胃癌預后判斷因子）陽性，則需要加入靶向藥物曲妥珠單抗進行治療，時間為1年左右。

②多西他賽+環磷酰胺，此方案通常用于分期早、腋窩淋巴結還未轉移的患者。

⑨環磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，這種方案不適合Her-2陽性的患者。

無論是采取哪種化療方案，都會產生一些常見的不良化療反應，如骨髓抑制、惡心嘔吐、乏力、便秘、腹脹等。

5乳腺癌保乳手術后如何輔助放化療

5.1瘤床加量

瘤床加量照射在臨床上是指在全乳腺照射的基礎上給瘤床進行進一步的補量照射。采用此方法的原因是很多局部復發的腫瘤都在瘤床附近。臨床數據表明：瘤床加量可以降低局部復發率。由此可以得出結論：患者進行乳腺癌保乳手術放療后，采取瘤床加量是非常有必要的。

5.2大分割放療

常規分割即50.0 Gy/25次，由于放療本身具有時間長、費用高的劣勢，因而限制了保乳治療的有序開展。與之對比的大分割放療即42.5 Gy/16次，有著化療總療程短和照射次數少的優勢，受到老年人、交通不便利患者的青睞。臨床上適合50歲以上需要進行保乳手術的患者。

5.3三維適形放療和三維調強放療

三維適形放療實質上是一種能夠將高劑量區的劑量分布在靶區和三維方向上并與實際形狀相同的照射技術。

通過CT圖像重新構建三維腫瘤結構，在各個方向上設置不同照射野，同時采用和病灶形狀相同的適形擋鉛，降低病灶周圍正常組織受量。

三維調強放療實質是在靶區外形與各處輻射野相同的情況下，針對靶區要害器官和三維形狀與靶區具體解剖關系進行對束強度調節。

雖然每個輻射野內的劑量分布是不均勻的，但是從整個靶區體積內劑量分布看，比三維適形放療結果更均勻。

大量臨床數據研究證實：三維調強放療要比三維適形放療和常規放射治療有明顯的優勢。該放療方案能夠精確地控制重要器官的接受劑量及腫瘤的照射劑量，同時能夠有效地提升腫瘤的控制率，降低并發癥的發生概率。