探討神經介入術與開顱手術治療腦血管病的效果

陳宏銳

中國科學院大學深圳醫院（光明）教學部，廣東深圳 518107

腦血管疾病多見于中老年人群，近幾年呈年輕化特點，具有并發癥多、復發率高、病死率高、致殘率高等特征[1]。腦血管病是指腦部血管的各種疾病， 可致使患者發生彌漫性或者局部性的腦損害，甚至造成患者死亡。 包括腦動脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動脈炎、腦動脈瘤、顱內血管畸形等。 因此如何改善預后及降低并發癥發生率是治療的關鍵。 隨著微創技術發展及快速康復理念發展，介入治療在腦血管疾病患者治療中得到應用，能夠減少對患者損傷[2]。 為對比神經介入術與開顱手術治療腦血管病效果， 該次研究采用信封密封法將2017 年1 月—2019 年12 月期間該院收治的80 例腦血管病患者隨機分為兩組，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用信封密封法將該院收治的80 例腦血管病患者隨機分為兩組，分別為對照組（n=40，開顱手術）及觀察組（n=40， 神經介入術）。 全部研究對象均經影像學檢查確診，排除腦疝、合并嚴重臟器內科疾病、腦干衰竭等患者。對照組中男26 例，女14 例；年齡45～75 歲，平均（57.86±6.65）歲；基底節區出血為6 例，蛛網膜下腔出血為13 例，腦梗死為21 例。 觀察組中男25 例，女15 例；年齡46～74歲，平均（57.75±6.86）歲；基底節區出血為5 例，蛛網膜下腔出血為14 例，腦梗死為21 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究通過醫院倫理學會審核，患者家屬知情同意。

1.2 方法

對照組給予開顱手術，用電鉆進行開顱，結合影像學檢查結果觀察血腫，清除血腫。

觀察組給予神經介入術，術前做好備皮，準備好葡萄糖溶液、抗凝藥物等，給予心電圖檢測。 給予局麻，在對兩側腹股溝實施消毒， 在腹股溝韌帶1～2 cm 部位進行穿刺。 在穿刺部位按壓送入直導絲及導管，讓引導管插入動脈中，通過更小的微導管直達病變部位，通過造影劑觀察病灶，給予擴張、栓塞、注藥等治療[3-4]。 尤其是介入治療頸內動脈起始部重度狹窄，患者仰臥位，心電監護，吸氧，麻醉師控制血壓在130 mmHg 左右，尼莫地平2.5 mL/h 持續泵人，麻醉后穿刺右股動脈，引入8F 鞘，并以Telescope 技術（同軸法）引入5F /125 cm 椎動脈導管及8F MPA1 指引導管（Cordis 公司）在頸總動脈遠端，然后在路圖下，送入0.014 導絲（雅培公司）通過頸內動脈近端狹窄段，然后以快速交換方式沿導絲引入保護傘至狹窄段遠端， 并張開傘。 然后沿保護傘導絲送入4 mm×20 mm 球囊，以壓力泵預擴張至球囊內壓16ATM 后迅速釋放球囊， 然后沿導絲送入10mm×7mm Protege 錐形支架(EV3 公司) ，定位后準確釋放，造影復查見支架位置良好，顱內血流增加。 術后戒煙戒酒，保持清淡飲食，控制血糖、血脂及血壓。

1.3 觀察指標

①統計手術效果， 按照手術效果來評估治療效果，其中手術成功評估標準：手術順利完成，患者無生命危險；手術失敗：圍手術期期間發生并發癥或者出現意外，致死[5-6]。②統計兩組患者并發癥，包括穿刺相關并發癥、動脈瘤中破裂、術中血管迷走神經反射、低血壓、急性腦梗死[7]。 ③隨訪3 個月，統計復發率。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率

兩組患者均手術成功，圍手術期無死亡，兩組患者手術成功率均為100.00%。

2.2 并發癥

對照組穿刺相關并發癥、動脈瘤中破裂、腦血管痙攣、術中血管迷走神經反射、急性腦梗死分別為3 例（7.50%）、3 例（7.50%）、2 例（5.00%）、3 例（7.50%）、4 例（10.00%），對照組并發癥發生率為37.50%；觀察組穿刺相關并發癥、動脈瘤中破裂、腦血管痙攣、術中血管迷走神經反射、急性腦 梗 死 分 別 為0 例、1 例 （2.50%）、1 例（2.50%）、1 例（2.50%）、1 例（2.50%），觀察組并發癥發生率10.00%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=8.352，P=0.004＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者并發癥對比[n（%）]Table 1 Comparison of complications between the two groups[n（%）]

2.3 復發率

觀察組中無患者復發，對照組中6 例患者復發，復發率為12.50%，比較差異有統計學意義（χ2=4.505，P=0.034＜0.05）。

3 討論

腦血管疾病具有高病死率、高致殘率等特點，對患者生命構成嚴重威脅。 即使患者幸存下來，其生活質量也明顯下降。 隨著人們生活水平不斷提高、生活節奏加快、環境因素影響等，腦血管疾病患病率越來越高，腦血管疾病的發病率也逐年上升[8]。 腦血管疾病患者語言功能障礙、肢體癱瘓等表現，可能誘因為動脈硬化、高血壓等疾病引起頸動脈病變或者合并腫瘤、血液病、腦動脈瘤等疾病腦供血缺乏[9]。 神經介入手術屬于微創手術，通過股動脈及股靜脈插管的方式，經血管自身的自然腔道治療，能夠促進術后恢復，減少對患者創傷[10]。

腦血管疾病的基本方法是開顱手術、藥物治療，改善動脈狹窄程度，促進大腦血供恢復，消除腦梗塞栓子。 開顱術式的不足之處在于，需要為患者進行全身麻醉，在頸部行較大的手術切口，不利于術后恢復，優點之處在于能夠降患者硬化斑塊及增生內膜有效切除， 避免在此次發生狹窄，而且無需進行長期的抗凝及抗血小板藥物治療。支架植入術具有可重復操作、 療效確切、 操作簡單等優勢，只需給予患者局部，選擇大腿根部作為穿刺部位，把導管（直徑為2 mm）放置于股動脈，然后慢慢把導管輸送到頸動脈狹窄之處，最后再將支架釋放出來，擴張頸動脈硬化狹窄部位，改善大腦血流供應[11]。

在神經介入治療中，動脈溶栓可有效疏通栓塞。 兩組患者均手術成功，圍手術期無死亡，兩組患者手術成功率均為100.00%。 觀察組并發癥發生率10.00%低于對照組37.50%（P＜0.05）。 觀察組中無患者復發，對照組中6 例患者復發，復發率為12.50%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。提示神經介入術與開顱手術治療腦血管病患者， 均能取得顯著效果， 但是神經介入術能夠有效降低術后并發癥發生率及復發率，胡焱等[12]學者報道，介入術患者并發生發生率為8.8%，復發率1.0%，與該次研究比較接近。 其中導致腦梗死的原因在于手術時間太長； 使用抗凝藥物時間較短；手術過程中肝素滴注不通暢，致使血栓形成。 引起腦血管痙攣的原因在于， 栓塞及導管材料對腦血管壁產生刺激； 引起動脈瘤手術過程中破裂的而原因在于介入材料對動脈瘤刺激、凝血功能障礙等。 但是，值得注意的是，并不是支架植入后就萬事大吉，支架只是解決的局部的血管病變,全身血管病變的進程仍在發展，需要血管健康管理阻斷血管病變的發展。

并發癥方面，發現低血壓發生的原因包括3 個方面：①手術因素：手術過程中支架釋放，對患者頸動脈感受器產生刺激，增加血壓降低的風險。 ②低血容量：術前較長時間禁食，攝入水分較少，而手術過程中患者出汗較多，加上術后無法及時進食，導致多數患者血容量明顯不足。③拔鞘綜合征：進行股動脈穿刺過程中，患者極易發生拔鞘綜合征，這可能與迷走反射亢進、下肢缺血、手術傷口疼痛、存在緊張情緒等因素有關[13]。采取的預防措施：①準確評估高危人群， 在釋放支架前給予靜脈注射阿托品（0.5～l mg）；嚴密觀察患者血壓、呼吸、心率、瞳孔等；當心率下降至50 次/min 時，給予阿托品藥物，一旦發生面色蒼白、血壓急劇下降，應立即遵醫囑補液增加血容量，多巴胺升高血壓。 ②手術過程中心電監護：血壓下降多數發生在支架釋放或者球囊擴張過程中，因此，在這兩個階段應強化血壓監測，由原來10 min 監測1 次改為5 min 監測1 次。 ③手術結束30 min 內可正常飲食或者進食半流質飲食，一般術后4 h 內內攝入液體量保持在1 000～2 000 mL，以加速造影劑的排出排尿時保持穿刺側肢體伸直， 頭部不能搖高。 ④拔鞘前，在穿刺部位給予患者濃度為2%利多卡因5 mL 局部麻醉，緩解疼痛程度；安慰患者，緩解其緊張情緒；拔管后嚴密監測患者血壓及心率，注意穿刺點有無滲血，詢問其感受。 幫助患者拔管后，護士不僅需要檢測器血壓及心率變化， 而且要觀察其皮膚顏色及溫度變化，觀察足背動脈搏動情況，注意穿刺部位是否存在滲血情況。 另外，護士注意動脈壓迫止血器基座是否保持平直，松緊程度是否適中，傾聽患者的感受。叮囑不要用力排便或者咳嗽，避免腹部壓力增加而導致出血。

綜上所述， 神經介入術與開顱手術治療腦血管病患者，均能取得顯著效果，但是神經介入術能夠有效降低術后并發癥發生率及復發率。