雙鏡聯合鈥激光治療膽總管結石的療效與安全性

郝榮，朱靜，閆萌

1.棗莊礦業集團中心醫院肝膽疝外科，山東棗莊 277000；2.棗莊礦業集團中心醫院磁共振室，山東棗莊 277000

在肝膽外科中膽總管結石是一種常見病， 其指的是發生于膽總管內的結石， 主要的發病位置位于膽總管的遠端。 膽總管結石有非常復雜的臨床表現，患者在發病后如果沒有得到及時有效的治療， 很容易導致嚴重的膽道并發癥[1]。 目前臨床上主要采用手術治療的方式治療膽總管結石，傳統的開腹手術具有較好的效果，不過由于該術式創傷大、術中出血量較多，而且切口大，患者術后會出現很大的疼痛感和術后瘢痕， 導致其臨床應用受到了較大限制[2]。 由于微創技術的不斷發展和成熟，目前在膽總管結石中開始越來越多地應用到了腹腔鏡聯合膽道鏡的方式治療膽總管結石，再加上鈥激光碎石技術的應用，極大地提高了微創技術的取石成功率，取得了理想的效果。對此， 該文特選擇2018 年6 月—2019 年12 月該院收治的120 例膽總管結石患者為研究對象， 分析并研究了膽總管結石采用雙鏡聯合鈥激光治療的效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的120 例膽總管結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其劃分為開腹組和雙鏡組，每組60 例。 開腹組中女26 例，男34 例；年齡最大75 歲，最小34歲，平均年齡（54.7±20.3）歲；結石直徑最大3.0 cm，最小1.6 cm，平均直徑（2.3±0.7）cm。 雙鏡組中女24 例，男36例；年齡最大76 歲，最小33 歲，平均年齡（54.5±21.4）歲；結石直徑最大為3.1 cm，最小為1.5 cm，平均直徑（2.3±0.8）cm。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

該次研究已經得到了該單位倫理委員會的通過。 納入標準：①符合膽總管結石的診斷標準，且經過影像學檢查予以確診的患者；②在知情同意書中進行簽字，且表示自愿進行該次研究的患者。 排除標準：①合并急性化膿性梗阻性膽管炎的患者；②合并臟器功能障礙的患者；③具有麻醉禁忌證或者手術禁忌證的患者。

1.2 方法

采用傳統開腹膽囊切除及膽總管取石術對開腹組治療，對患者實施全麻，在其肋緣處打開切口，切口角度為斜下，然后切除患者的膽囊，并且將膽總管切除，予以仔細探查后取石，找到結石位置后，快速取出，直到取出全部結石，將T 管置入，并且予以引流處理[3-4]。

采用腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光對雙鏡組治療，通過四孔法實施腹腔鏡手術，首先切除患者的膽囊，通過穿刺針予以穿刺，切開膽總管上段，將膽管鏡在劍突下操作孔予以置入，對膽管內的殘留結石情況予以詳細探查。 然后經過纖維膽管鏡器械孔， 將激光器光導纖維在膽管中置入，光纖頭與膽管鏡相比要多出1.5～2 cm，對光導纖維亮度予以密切觀察，然后瞄準殘留結石的中心部位，予以接觸照射[5-6]。在將結石粉碎之后，將8 萬U 慶大霉素加入到500 mL 生理鹽水中，予以沖洗，然后將T 管置入，并且予以引流處理[7]。 在手術后予以常規抗生素治療。

1.3 觀察指標

比較兩組的圍術期指標，主要包括術中出血量、手術時間和住院時間等。

比較兩組的取石成功率以及術后并發癥發生率，主要有膽管狹窄、膽瘺和膽管出血等。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗；計數資料的表達方式為頻數和百分比（%），組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標

開腹組相比，雙鏡組在術中出血量、住院時間等方面均明顯更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；在手術時間方面，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups（±s）

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups（±s）

組別 術中出血量（mL） 手術時間（min） 住院時間（d）開腹組（n=60）雙鏡組（n=60）t 值P 值227.6±34.2 93.8±22.7 25.248＜0.05 131.6±29.3 122.8±17.5 1.997＞0.05 12.4±3.2 7.3±2.1 10.321＜0.05

2.2 取石成功率

開腹組、雙鏡組取石成功人數為47 例、59 例，成功率78.3%、98.3%，與開腹組相比，雙鏡組的取石成功率明顯更高，差異有統計學意義（χ2=11.644，P＜0.05）。

2.3 并發癥發生率

與開腹組相比，雙鏡組的并發癥發生率明顯更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率對比Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

3 討論

膽總管結石患者在發病后會出現高熱、 寒顫以及上腹部疼痛等癥狀，還有一些患者會發生放射性背部疼痛，在嚴重的情況下還會導致感染， 對患者的肝膽功能具有很大危害。 傳統的膽總管結石手術治療方式為開腹取石，其具有比較高的結石清除率以及比較好的效果， 而且適應證較廣，是膽總管結石的經典手術治療方式[8]。 不過傳統開腹術在具體的應用中存在著較多的局限性， 比如手術創傷大、術后并發癥發生率高等，而且術后腸道恢復時間慢，患者的住院時間長，給患者帶來了較大的痛苦，這些都在一定程度上限制了該術式的進一步推廣和應用。

隨著微創技術的發展， 目前在膽總管結石治療中腹腔鏡技術和膽道鏡技術發揮了越來越重要的作用， 再加上鈥激光技術的應用， 雙鏡聯合鈥激光治療已經成為了當前膽總管結石治療的一個新趨勢， 其對患者造成的創傷小，術后恢復快，還可以極大地縮短患者的住院時間[9]。雙鏡聯合治療膽總管結石具有以下幾個方面的優勢：①雙鏡聯合鈥激光能夠有效地放大手術操作人員的手術視野，相對于傳統開腹手術而言，雙鏡聯合鈥激光的手術視野更加清晰，而且沒有死角，手術操作人員能夠利用高亮度和多角度的探查清楚地掌握和了解患者整個腹腔的具體情況，不僅可以從整體上把握手術，而且對于局部的精細化操作十分有利；②在對癥狀不典型患者進行治療的時候，可以避免出現探查切口與病變部位具有較遠距離的情況，因此不需要將手術切口延長，不僅可以進行有效探查，還可以輔助治療，可以極大地減少對患者造成的不必要的創傷[10]；③由于該術式具有較小的手術切口，患者的腹腔不需要直接接觸外界，這樣就可以有效地避免患者腹腔受到紗布以及手套等各種異物的刺激作用，而且還減少了對患者胃腸道的干擾，緩解了患者的術后疼痛，可以促進患者盡早展開早期下床活動，加快恢復其胃腸功能，使其在術后實現早期經口進食；④雙鏡聯合鈥激光具有較小的腹部切口，不會留下較大的瘢痕，美觀度較高，患者更容易接受； ⑤雙鏡聯合鈥激光治療膽總管結石具有較少的并發癥，患者不僅可以進行早期下床活動，而且還不會出現下肢深靜脈血栓、腸粘連以及切口感染的并發癥；⑥雙鏡聯合鈥激光還可以降低對患者的免疫抑制功能和營養狀況的影響，對于患者的術后恢復十分有利[11]。

在該次研究結果發現，與開腹組相比，雙鏡組在術中出血量（93.8±22.7）mL、住院時間（7.3±2.1）d 均明顯更低（P＜0.05）；兩組手術時間比較[（131.6±29.3）min vs （122.8±17.5）min]，差異無統計學意義（P＞0.05）；與開腹組成功率78.3%、 發癥發生率18.3%相比， 雙鏡組的取石成功率98.3%明顯更高，并發癥發生率1.7%明顯更低（P＜0.05）。這一研究結果與王玉[12]的文獻報道結果：觀察組并發癥發生率8.33%低于對照組的30.56%（P＜0.05）， 基本一致，證實了雙鏡聯合鈥激光治療膽總管結石能夠有效降低患者的術中出血量，并且縮短患者的住院時間，雙鏡聯合鈥激光治療膽總管結石具有更高的取石成功率， 通過比較兩組患者的并發癥發現， 表明雙鏡聯合鈥激光治療膽總管結石可以極大減少患者的術后并發癥發生率。

綜上所述，針對膽總管結石患者進行治療，采用腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光的方法效果更加確切， 可以有效降低患者的術中出血量，縮短患者的住院時間，還能夠減少并發癥的發生率，安全性更高。