胸腔鏡與常規開放手術治療連枷胸的圍術期療效探析

李鵬

黑龍江省牡丹江林業中心醫院胸外科，黑龍江牡丹江 157011

連枷胸指的是受到嚴重鈍性閉合性胸部創傷， 導致兩根及以上肋骨發生骨折，致使局部胸壁出現軟化現象，從而導致呼吸反常[1]。 呼吸異常活動會造成縱隔擺動，從而產生循環功能異常，是導致患者死亡的主要因素[2]。 另外，胸部創傷會牽連其他肝臟器官受到損傷，容易發生危機病癥，增加治療難度，傳統治療連枷胸的方式以加壓包扎固定為主，或通過機械通氣的方式，糾正呼吸循環功能障礙，大多不會通過開胸方式解決胸腔損傷問題,但是保守治療周期較長，治療手段被動，影響患者順利康復[3]。 胸腔鏡等微創技術發展以后，逐漸打開胸外科醫生視野，發展前景良好， 已有醫生將微創技術應用在連枷胸的治療領域[4]。 該文選擇2017 年1 月—2019 年12 月該院納入的64 例連枷胸患者進行研究， 探討連枷胸患者使用胸腔鏡下接骨板手術治療的療效。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院納入的64 例連枷胸患者進行研究，按照數字表法將其進行分組，每組32 例。 對照組男20 例、女12例；年齡21～69 歲，平均（41.03±4.99）歲。 研究組男19 例、女13 例；年齡22～70 歲，平均（40.27±4.12）歲。 經對比，兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 患者和家屬均了解該研究內容和意圖，并同意進行該項研究。 該研究已經通過該院相關醫學倫理組織審批。

1.2 方法

對照組：為患者進行常規開放手術，具體方式為：為患者進行雙腔氣管插管并全靜脈麻醉方式， 體位選取健側臥姿，對側鎖骨中線至對側肩胛下線進行消毒，按照患者肋骨骨折位置，根據患者CT 三維重建結果，選取肋骨骨折核心位置，沿肋間走行切口，若患者胸廓塌陷位置顯著，則選取塌陷中間位置沿肋間走行切口，切口大小保持在15～25 cm，依次切開皮膚、皮下脂肪層，切斷肌肉層。沿肋間走行橫斷前鋸肌、胸大肌，將術野完全展現，按照肋骨斷端部位對手術切口以及肌肉層切開范圍進行適當調整和選取。 按照術前檢查結果，若患者存在顯著凝固性血胸、胸腔內積氣或積液量較大，則進行開胸探查術。 離斷一段肋間肌，通過肋骨撐開器將肋間隙進行擴大，對胸腔狀況進行檢查，若胸腔有凝固性血塊，則進行清除、沖洗操作,之后進行后續肋骨內固定術。 用止血鉗提起撕裂的膈肌部位，通過7 號絲線進行間斷褥式縫合操作，縫合完成后取出切口保護套，進行肋骨骨折內固定術。 若探查見肺裂傷，則按照裂傷情況選取適合的手術方式，若破損較小，可以通過4 號絲線進行八字縫合，若破損較大，且肺組織損傷較重， 可選擇一次性直線切割縫合器進行局部肺切除術。 開放直視下肋骨骨折內固定術的方式為：拉鉤橫向牽拉，將術野充分展現，將肋骨骨折斷端從上往下依次對合，通過肋骨環抱器一次解剖、復位、固定，最終重塑胸廓。 最后，患者按照手術情況確定是否進行胸腔閉式引流術，若進行，則在切口里面放置引流管，術區放置負壓引流管，橫斷肌肉層使用7 號絲線間斷縫合，一次關閉、縫合肌肉層、脂肪層，手術結束[5]。

研究組：為患者進行胸腔鏡下接骨板治療，具體方式為：按照鏡下肋骨骨折斷端采取手術氣口進行肋骨固定，術中進行閉式引流術，通過純鈦肋骨接骨板進行治療，數量為2～11 個。 具體操作內容：患者麻醉完成后，使用患側腋中線第7、8 肋間胸腔鏡小切口，將胸腔鏡置入，探查胸腔內狀態，將其內積血、肺血腫進行清理，若有需要可進行肺破裂修補術。 之后按照胸腔內肋骨骨折斷端走形，確認切口部位和角度，采用中間部位沿肋骨走形制作切口，對胸壁肌肉進行分離，完全展現骨折肋骨，電刀緊貼肋骨上線緣，有利肋間肌，采用合適的肋骨接骨板，按照肋骨弧形進行塑形，通過肋骨板施夾鉗固定接骨板與骨折處，通過胸腔鏡探查固定效果。 縫合胸壁肌肉和皮膚，在小切口處安置引流管，術后進行抗感染治療，并對胸部切口進行理療，出院后兩個月，對胸部進行復查[6]。

1.3 觀察指標

觀察患者手術參數、并發癥情況。 手術參數包括手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、住院時間、切口長度5個方面；并發癥包括肺不張、肺部感染、低氧血癥、頑固性胸痛4 個方面。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥發生率

研究組并發癥發生率為3.12%，優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]Table 1 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.2 手術參數情況

研究組手術參數優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術參數比較（±s）Table 2 Comparison of surgical parameters between the two groups（±s）

表2 兩組患者手術參數比較（±s）Table 2 Comparison of surgical parameters between the two groups（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）切口長度（cm）術后疼痛評分（分） 住院時間（d）對照組（n=32）研究組（n=32）t 值P 值87.11±11.09 50.19±17.90 9.918＜0.001 157.41±26.01 49.49±9.19 22.130＜0.001 20.32±2.69 11.17±0.17 19.203＜0.001 6.91±1.61 2.21±0.29 16.252＜0.001 19.64±4.33 10.23±3.02 10.083＜0.001

3 討論

多根多處肋骨骨折容易造成局部胸壁軟化從而形成連枷胸，連枷胸患者在呼氣時軟化胸壁會往外突出，吸氣時往里凹陷，造成循環和呼吸功能出現異常，如果不進行有效治療，會導致死亡，嚴重影響患者生命健康[7-8]。 醫學界對于連枷胸的外科處理意見并無統一規范， 傳統治療方式多以保守治療、開胸手術進行處理，但是效果并不理想。 保守治療不適合嚴重肺挫傷患者，開胸手術會為患者帶來創傷，還會引發二次傷害，使患者產生較大痛苦[9-10]。伴隨腔鏡技術的日漸成熟， 微創化已發展為外科治療的主要手段，胸腔鏡輔助肋骨內固定手術具有很多優勢，如胸腔鏡輔助治療切口美觀，可以緩解患者負面心理[11-12]；胸腔鏡輔助下手術可以減少胸部肌肉損傷， 術后痛感得到緩解，傷側肢體活動優于常規開胸術[13]；胸腔鏡視野廣闊，可以不做肋骨撐開探查胸部損傷情況，減少二次手術等；同時，為患者使用胸腔鏡下接骨板治療，選用純鈦肋骨接骨板，可長時間存放于體內，且不會產生不良反應，不會產生局部刺激，不會引發感染、排異等情況[14]。 另外，純鈦板能夠按照患者胸壁完美塑形， 促進肋骨接骨板和胸壁緊密結合，具有較高固定穩定性。 段毅勇[15]研究中52例經胸腔鏡治療的連枷胸患者， 其平均手術時間(70.9±4.6)min,平均住院時間(13.4±5.3)d,術后平均引流量(289.2±9.8)mL，且患者術后無明顯并發癥。 該文研究組患者手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間分別為（50.19±17.90）min、(49.49±9.19)mL、（11.17±0.17）cm、（10.23±3.02）d，優于對照組（P＜0.05）；該研究數據與段毅勇研究結果具有一致性，表明胸腔鏡，能夠全面觀察胸壁出血情況，避免術后大出血，提升臨床治療速度，有助于患者預后。

綜上所述， 為連枷胸患者使用胸腔鏡輔助下接骨板治療，效果顯著，操作方式簡單可靠，可以縮短患者住院時間，減少術中出血量，且術后疼痛情況得到緩解，臨床應用價值較高。