藥物涂層球囊在冠狀動脈支架再狹窄介入治療中的應用價值

楊輝，陳晨，王萌，何靜，范彬，陳永恒，倪延碩，劉兆平，程自平

[安徽醫科大學第四附屬醫院(新區)心內科，合肥 230012]

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，嚴重危害人類健康。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前臨床上治療冠心病主要手段。本研究針對冠狀動脈支架內再狹窄患者予以藥物涂層球囊(DCB)與藥物洗脫支架(DES)處理再狹窄病變相比，觀察6個月有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集我院心內科2018年9月至2020年4月收治的60例冠狀動脈支架再狹窄患者，分別接受藥物涂層球囊處理36例，其中男性22例，女性14例;年齡范圍42～85歲，年齡(68.5±10.5)歲。接受藥物洗脫支架處理24例,其中男性14例，女性10例;年齡范圍45～83歲，年齡(67.3±11.7)歲。6個月后復查冠脈造影，對冠狀動脈支架再狹窄藥物涂層球囊處理組36例患者與再次藥物洗脫支架處理組24例患者的療效進行分析。

1.2 納入與排除標準 冠狀動脈支架再狹窄判定標準：兩位有經驗醫師取CAG定量分析方法判斷，選擇在支架邊緣外5 mm之內新發的狹窄≥70%血管增生性疾病，靶病變長度≤30 mm的患者。排除標準：冠狀動脈支架再狹窄<70%；有冠狀動脈搭橋術(CABG)史；嚴重心臟瓣膜病變；嚴重心力衰竭。

1.3 診斷標準 高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg,或既往明確，口服降壓藥患者血壓控制正常范圍。糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或既往明確。吸煙史>1年，每日>10支。飲酒史>1年，每日>50 g。

1.4 研究方法

1.4.1 收集臨床資料 ①冠脈造影結果：冠狀動脈支架再狹窄相關資料。②一般情況：年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、血脂、口服藥物、體質指數(BMI)。③治療6個月主要不良事件(MACE)、全因死亡、出血事件、靶血管血運重建情況。

1.4.2 手術治療方法 兩組冠狀動脈支架再狹窄患者術前均予以規范化雙重抗血小板聚集治療阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛。入組DCB組依據ISR病變情況，選擇球囊預擴張后，用切割球囊充分切割，然后選擇后擴球囊充分后擴張及缺血預適應處理，最后選擇合適規格紫杉醇DCB需2 min送至病變部位7 atm釋放，擴張時間60 s，若出現C型以上夾層，立即放補救支架，選擇藥物洗脫支架處理。入組DES組依據ISR病變情況，選擇球囊預擴張后，選擇合適規格雷帕霉素DES釋放然后選擇后球囊充分后擴張，保證支架貼壁良好。

2 結果

2.1 臨床資料基線對比 兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料

2.2 兩組患者冠脈造影分析 (1)兩組冠脈支架再狹窄靶病變血管分布前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠脈(RCA)分布比例差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。(2)兩組冠脈支架再狹窄處理后殘留管腔狹窄率DES組優于DCB組，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者冠脈造影分析及術后即時病變特征

2.3 兩組術后6個月隨訪資料 (1)兩組6個月隨訪復測冠脈造影顯示兩組患者靶病變再狹窄率、主要MACE差異無統計學意義(P>0.05)。兩組靶病變再次狹窄發生血運重建分別2例，差異無統計學意義(P>0.05)。(2)兩組患者術后6個月出血事件差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后6個月隨訪資料

3 討論

目前處理冠脈支架再狹窄主要有以下3種方法：(1)冠脈支架狹窄部位再次置入藥物洗脫支架;(2)冠脈支架狹窄部位內藥物涂層擴張術;(3)冠狀動脈搭橋術。藥物涂層球囊目前臨床使用表面涂層是紫杉醇，該藥具有抗細胞增殖作用，親脂性，通過半順應球囊將藥物傳輸到血管狹窄病變部位，通過球囊擴張將藥物釋放到血管內膜，抑制內膜增生[1-2]。本研究觀察介入治療DCB與DES 6個月效果及安全性。

本研究發現藥物洗脫支架組即時處理的冠狀動脈支架再狹窄靶病變血管，殘存狹窄明顯優于藥物涂層球囊組。這個首先考慮可能與單純藥物球囊擴張后更容易出現血管彈性回縮，缺乏血管支架支撐有關。其次多見支架再狹窄病變出現在邊緣的病變，因為此部位病變位于支架外，無支架的支撐保護作用。但本研究同時提示兩組患者處理6個月后靶病變血管狹窄率差別不明顯,提示藥物涂層球囊在冠狀動脈再狹窄患者中與藥物洗脫支架有同樣的效果。

本研究對DCB組與DES組進行6個月隨訪及復查造影，發現兩組患者均無全因死亡，在MACE方面，兩者都表現良好的效果，但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，具有一定局限性，有1～3年隨訪資料研究[3-4]提示DCB組表現出更低不良心臟事件發生率，表明DCB組對冠狀動脈支架再狹窄具有良好遠期效果及安全性，為冠狀動脈支架內再狹窄提供一種更具有優勢的介入療法。藥物洗脫支架處理冠狀動脈支架再狹窄后需再次嚴格的雙聯抗血小板聚集治療1年，同時既往口服氯吡格雷聯合阿司匹林的患者多數會更換替格瑞洛聯合阿司匹林抗血小板聚集治療，導致遠期潛在出血風險增加，而藥物涂層球囊不需要嚴格長時間雙重抗血小板聚集，降低出血風險這與本研究結果不一致，考慮與本研究隨訪時間過短導致出血事件差異不明顯。