直接經皮冠狀動脈介入治療對高齡急性心肌梗死患者心室重構與心功能的影響

石金錚，李方江，徐濤，王蕊，李會賢，秦少強

(河北北方學院附屬第一醫院心內科，張家口 075000)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導致相應心肌發生急性、嚴重而持續性地缺血缺氧，并引起心肌壞死。臨床上分為急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，其中STEMI是我國致死致殘的主要原因[1]。盡早開通AMI梗死相關動脈、恢復冠狀動脈血流，對挽救瀕死心肌、降低死亡率有重要作用。隨著醫療技術的進步，直接PCI已成為治療AMI的首選且重要手段[2]。近年來由于人口老齡化進程加快，高齡(年齡≥75歲)AMI患者日益增多，AMI發病后由于神經-內分泌系統、機械因素及炎性因子的影響會促進心室重構的發生[3-5]。有研究[6]發現,AMI后心室重構往往在心肌梗死發生后的即刻出現，并伴發一系列心肌結構和功能的變化，這些復雜的變化將會影響AMI患者近期及遠期的預后，但對于高齡AMI患者行直接PCI是否安全以及對預后的影響仍不明確[7]。本研究以高齡AMI患者作為研究對象，聯合炎性因子評估直接PCI對高齡患者應用的臨床價值及對心室重構和心功能的影響。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 選取2017年5月至2019年5月于河北北方學院附屬第一醫院心血管內科住院且診斷為AMI的高齡患者共100例，所有入選患者均符合ESC及ACC/AHA共同制定的急性心肌梗死診斷共識[8]。入選患者分為研究組和對照組，研究組50例，其中男35例，女15例；年齡范圍77～86歲，年齡(81.6±2.4)歲。對照組50例，其中男32例，女18例；年齡范圍78～88歲，年齡(82.2±2.4)歲。排除標準：近期合并感染性疾病，嚴重肝腎功能不全，周圍血管疾病或血栓性疾病，血液系統疾病，惡性腫瘤，妊娠，自身免疫性疾病以及合并腦卒中、高熱等。兩組間在性別、年齡、伴隨的基礎疾病等一般基線資料經檢驗差異無統計學意義，具有可比性。本次研究經我院倫理委員會批準，研究內容已告知患者或家屬且知情同意。

1.2 方法 兩組入院后均給予心電監護，根據缺氧情況調整吸氧治療的氧流量，給予鎮靜、止痛治療緩解患者的緊張及不適。對照組患者入院后即給予AMI規范藥物治療，包括阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司產)+氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司產)雙聯抗血小板聚集，他汀類藥物調脂、穩定斑塊，根據是否伴隨梗死后心絞痛和血壓情況選擇性應用硝酸酯類藥物，根據梗死部位及血壓情況選擇性給予血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，ACEI不耐受時選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，根據心率、心律情況調整β受體阻滯劑的劑量，給予低分子肝素皮下注射進行抗凝治療，入院后動態監測心電圖和肌鈣蛋白Ⅰ的變化。研究組患者入院后在AMI發病后12 h內且無手術禁忌證的情況下采用Judkins法行左、右冠狀動脈造影，至少由2名以上有經驗的心內科醫師完成，術前給予患者阿司匹林腸溶片300 mg+氯吡格雷600 mg抗血小板聚集，并給予普通肝素100 u/kg，根據心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級標準來判斷梗死相關動脈的血流情況，若為0～1級則判定為血管未通，根據冠脈造影結果并征得患者家屬同意后行冠狀動脈腔內成形術，應用預擴球囊擴張梗死相關動脈后置入冠狀動脈支架，支架植入術后是否成功的判斷標準為PCI術后TIMI血流分級為2～3級，無明顯的殘余狹窄，且術中無嚴重并發癥發生。研究組術后藥物治療的選擇原則與對照組相同。

1.3 標本采集 所有研究對象均分別于治療前后清晨空腹采取外周靜脈血5 mL，加入含有乙二胺四乙酸二鈉(Na2-EDTA，最終濃度0.1%)的抗凝試管中并混勻。收集血液樣本后立即在4 ℃條件下以3 000 r/min離心20 min，取上清，然后保存于-80 ℃冰箱中待測。

1.4 觀察指標 觀察指標包括兩組患者治療前及治療后1個月的可溶性ST2(sST2)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。血漿sST2濃度的檢測采用酶聯免疫吸附(ELISA)法，試劑盒購自Abcam公司。實驗步驟按照說明書操作。NT-proBNP、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)等血脂指標于我院檢驗科完成。所有入選患者均通過門診跟蹤隨訪1個月，比較兩組患者在治療前和治療后1個月的超聲心動圖情況。超聲心動圖檢查由有經驗的超聲醫師在不知情的情況下對所有患者進行檢查，利用三維超聲測量左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、室間隔厚度(IVST)及左室后壁厚度(LVPWT)，并由測量結果計算出左室球形指數(SI)。

2 結果

2.1 兩組治療前后sST2和NT-proBNP水平的比較 治療后兩組的sST2、NT-proBNP水平均有所下降，且研究組下降幅度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后sST2和NT-proBNP水平的比較

2.2 兩組治療前后的心功能指標比較 治療后兩組心功能指標中的LVEDV和LVESV均下降，LVEF均升高，且研究組效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能指標的變化比較

2.3 兩組治療前后的心室重構指標比較 治療后兩組心室重構指標中的SI、IVST及LVPWT均有所下降，且研究組下降幅度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心室重構指標的變化比較

2.4 兩組患者住院期間治療效果的比較 研究組的臨床癥狀在治療后較對照組明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；而在并發癥發生率的比較中，研究組明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院期間治療效果的比較[例(%)]

3 討論

AMI是臨床中的急危重癥，具有起病急，進展快的特點，且如果不能得到及時有效的治療則預后較差，死亡率高[9-10]。本研究結果顯示治療后的心室重構指標(SI、IVST、LVPWT)均明顯下降，且研究組的下降幅度更優于對照組，提示SI可作為早期預測AMI后心室重構的指標[11]。在心功能指標中LVEF是評估左心室功能的重要指標，LVEF的下降可幫助早期識別AMI后心力衰竭的發生[12]。本研究結果顯示兩組患者治療后的LVEF明顯高于治療前，研究組的效果優于對照組，可見直接PCI對AMI后心功能的改善有更好的作用，并能更好地改善AMI后球形變程度，達到延緩心室重構的目的，這可能與直接PCI開通罪犯血管，從而改善了AMI后心肌細胞的缺血、缺氧，使AMI后的頓抑心肌和冬眠心肌得以恢復功能有關。

ST2屬于Toll樣/IL-1受體超家族的一員[13]，有跨膜型(ST2L)和可溶型(sST2)兩種亞型，其中sST2可以在血液中檢測出，且常被用來作為預測AMI后心室重構進程的更有效的標志物，有研究顯示[14]sST2與LVEF聯合應用可提高AMI后發生心力衰竭的預測價值。由于sST2不受年齡、腎功能及BMI的影響，使得sST2的臨床應用價值更高[15]，在本研究中兩組患者在AMI發病后sST2即出現升高，這可能與AMI后心肌細胞機械應力的改變有關[16]，且表明AMI發病后即刻心室重構進程已經開始。AMI后常伴隨著心肌纖維化的開始，心肌纖維化在AMI后晚期心室重構中起到重要作用，馬紅利等[17]的研究顯示sST2參與AMI后心肌纖維化過程，并與LVEF呈負相關，由此可見sST2在心室重構的整個過程中均有預測價值。本研究中治療后的sST2較治療前明顯下降，且研究組的下降幅度大于對照組，顯示直接PCI治療在高齡AMI患者中仍然有其優勢，可以抑制心室重構及心肌纖維化進程，改善心功能。

NT-proBNP半衰期長，影響因素少，在血液中的濃度更穩定，因此，NT-proBNP的檢測結果更準確，也能更好地反映左室舒張末期壓力的改變[18]，已被廣泛用來作為心力衰竭和AMI的預測研究[19]，且與AMI病情程度及發生MACE的風險顯著相關[20]。在本研究中NT-proBNP得到與sST2相同的結果，治療后兩組的NT-proBNP水平較治療前下降，且研究組下降幅度優于對照組，證實NT-proBNP可作為AMI后心室重構的早期預測指標，sST2與NT-proBNP兩者聯合可提高我們識別AMI后心室重構高危患者的準確性和有效性，能更好地指導我們臨床治療，及早給予延緩心室重構的藥物治療，以改善患者預后，提高生活質量。

本研究選擇高齡AMI患者作為研究對象來評估直接PCI的有效性和安全性，結果顯示研究組的臨床癥狀較對照組明顯改善，且并發癥發生率明顯少于對照組，可見直接PCI對于高齡患者同樣可以獲益，可明顯改善心功能、抑制心室重構，并且是安全的。本研究結果與國內的既往研究[21-23]相一致。

綜上所述，直接PCI可通過挽救梗死心肌有效地延緩高齡AMI患者心室重構的進程，改善心功能，提高生活質量，是高齡AMI患者的有效且安全的治療手段。