中醫在DRG付費模式下醫保物價融合管理中存在問題的對策思考

許方

[摘 要 ]醫保基金是醫院的主要收入來源，醫保支付方式的改革給醫院運營帶來全新的挑戰，醫院運營可能會有增量不增收，或增收不增利的風險。文章針對中醫醫院在DRG付費模式下，醫保物價融合管理中存在的問題提出一些思考對策。

[關鍵詞] DRG付費；融合管理；思考對策

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2021）05-0079-03

2019年10月，國家醫保局《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》正式發布。2019年12月，無錫市印發了《2020年DRG付費結算辦法（試行）的通知》，明確自2020年1月起試行總額控制下以DRG為主的多元復合醫保支付。醫保基金是醫院收入最大的來源，醫保支付方式的改革，勢必給醫院運營帶來全新的挑戰，醫院運營可能會有增量不增收，或者增收不增利的風險。DRG付費模式，作為醫院醫保、物價部門應該如何去應對？筆者對中醫在 DRG付費模式下，醫保物價融合管理中存在的問題提出一些思考與對策。

一、市三級中醫試點單位DRG運行數據分析情況

如表1所示，市某三級中醫院，2020年1～10月份參保出院病人16990人次， CMI值1.22，同比增加0.13；藥品消耗指數0.82，同比減少0.05；材料消耗指數0.84，同比減少0.26。DRG運行數據統計情況如下。

（1）醫療服務能力評價指標：總權重20728.02；CMI1.22；總病例數16990；DRG組數471，入組率100%。

（2）醫療服務效率評價指標：費用消耗指數1.01、時間消耗指數1.02、醫療消耗指數1.65、醫技消耗指數 1.10、護理消耗指數1.18、管理消耗指數1.17、藥品消耗指數0.82、耗材消耗指數0.85，如表2所示。

（3）醫療安全評價指標：死亡病例數95例、死亡率0.56%、平均住院日10.00、2周再住院率1.57%、30天再住院率2.31%，如表3所示。

（4）發生費用結構分析：例均費用15530元、例均管理費用814元，例均醫技費用4524元、例均護理費用550元、例均藥品費用3211元、例均耗材費用3079元。

二、病歷首頁規范核查情況統計分析

病案首頁填寫準確率=該院病案首頁填寫準確率/全市平均的病案首頁填寫準確率。1～10月份核查病歷222份，錯誤病例116份，錯誤病例比重52.25%，同級醫院51.21%，準確率低于同級醫院0.022個百分點。

三、DRG付費與原總額預付制測算結果差異比較

DRG付費按月可結算總額=（某病例組費用權重*該醫院該病例組的病例數）*層級費率；按年結算總額=（某病例組費用權重*該醫院該病例組的病例數）*層級費率*考核清算系數；清算系數=（人次人頭比增長率指標+人次均醫療總費用增長率指標+病案首頁填寫準確率指標）/3。2020年1～10月份按DRG方式結算職工醫保節約率為5.6% ；根據原總額預付方式測算，超支率為3.02%。

對比結果表明：DRG付費方式總體分析對醫院有利，與傳統醫保支付方式相比更顯科學、公平、合理。但年終清算系數對中醫醫療機構也存在一些不利因素，致使降低節約率或也可能會導致年終清算后超支。

四、中醫在DRG實施中存在的問題

（一）DRG付費因中醫診療項目定價較低對醫院權重和費率的影響

DRG的權重，指每個病例組的次均費用相對于所有病例組的次均費用的比重，反映不同病例類型之間在治療成本上的差別。目前，我市DRG權重確定是按照2015—2017年三年的歷史數據采集[1]。

但中醫診療項目長期以來，定價項目收費較低，在治療效果相同的情況下，中醫服務收費價格遠遠低于同類西醫收費，且差距較大，醫務人員的勞務價值較難體現，非藥物療法服務價格呈倒掛。無錫市收費標準與其他城市相比也相差較大，例如，無錫市與威海市中醫肛腸類項目最大差異率為83.33%、最低差異率28.5%；無錫市與南京市相比最大差異率為94.2%，最低差異率4.67%。收費次均費用與實際使用成本相偏離，致使現確定的中醫DRG權重和費率也隨之偏低。

痔瘡、肛瘺治療是中醫院的特色治療病種，中醫手術治療與西醫手術治療的手術方式步驟不同，且更為復雜。因此，不能將中醫手術治療肛腸疾病與西醫手術同等看待。但DRG結算后，肛管、肛門及肛周手術；肛瘺、痔瘡手術均被列為20組基礎病組之內，此二項手術在三級醫院手術后，只能按區二級職工、居民費率結算，預測由此損失，全年增加超支率2.75%。

（二）DRG付費因中醫疾病譜特殊性對醫院的影響

DRG結算應考慮中醫疾病譜的特殊性。考核清算系數中人次人頭增長率指標，對中醫院影響較大。作為市三級中醫院，疾病譜病種中很大一部分為慢性病、老年病，簡便的中醫藥特色服務頗受市民百姓歡迎，其中一些腫瘤、中風、支氣管炎等慢性病患者必然存在反復就診治療情況，不可避免地導致醫院人頭人次比指標增長，增長率高于同級醫院平均水平，此情況將導致年終考核清算系數低，直接減少醫院可結算總額。

（三）DRG付費后急診搶救報銷費用未另行結算對醫院的影響

目前，病人自費后在社保報銷的醫療費用以及在醫院報銷的急診搶救費用全部納入醫院的實際發生數，而未另行追加醫院可用總額。此類病人報銷的醫療費用，會直接降低醫院節約率。