PDCA 循環在降低血液透析患者非計劃性下機中的應用

高玉梅，蔡惠蘭

（1.蘇州高新區人民醫院 血透室，江蘇 蘇州 215000；2.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院 血透室，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

維持性血液透析是終末期腎病患者維持生命的主要治療手段[1]。非計劃性下機導致血液透析過程提前結束，即血液透析治療未完成：患者因出現病情變化不能耐受治療、治療處方不當、意外事件等情況，導致透析時間提前15 min結束的血液透析治療。非計劃性下機使護士的職業滿足感得不到提升、病人透析時間不足導致透析不充分。而透析的充分性是減少患者透析并發癥，延長生存期、提高生活質量、降低死亡率的重要指標之一[2]。江蘇省血液凈化規范明確規定非計劃性下機率目標值＜1%。我科將PDCA循環法應用于非計劃性下機中，取得了較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年01月至2020年10月在我科透析的206例維持性血液透析患者。納入標準：①年齡18～65歲；②有一定的認知能力且自愿參加本研究；③透析時間一年以上，透析頻率每周3 次，每次4 h。排除標準：①有嚴重的認知、聽力、視力功能障礙；②肢體活動有障礙；③病情不穩定或者合并嚴重感染、惡性腫瘤等；④有中樞及周圍神經系統疾病的血液透析患者。

1.2 方法。運用PDCA循環法從計劃、實施、檢查與處理4個階段分別進行質量控制。

1.2.1 計劃階段（P）：①分析原因：組成科室非計劃性下機質量控制小組，由血液凈化中心護士長為負責人，主管醫師、全體護士共同組成團隊。小組成員發揮“頭腦風暴”，分析患者的臨床資料，綜合考慮年齡、控水情況、血壓、干體重、血紅蛋白等因素并建立患者檔案。根據每個患者的情況，找出造成MHD患者非計劃性下機的原因，尋找每一個潛在原因與結果之間的關系，整理并描繪成因果圖。②要因分析：匯總所有原因，按其重要性進行打分，得出要改善的要因。③設定目標：設定每個時間段的小目標。④制定計劃。對透析患者實施“終身責任制護理”模式。全員進行專科化培訓，建立督查考評機制，提高醫、護、患對非計劃性下機的預防和識別、處理能力。定期實驗室檢查，正確保管和合理用藥，規范透析器預沖，住院患者與病房做好病情和帶藥的交接，提高患者血紅蛋白達標率。制定個性化的透析方案，進行個體化健康管理，開展透析中運動，形成標準化流程。

1.2.2 實施階段（D）：①全員進行知識的培訓，人人考核過關。②對透析患者實施“終身責任制護理”模式，每名護士分管10位病員，對每位患者進行面對面宣傳和指導。建立微信群，實施24小時負責制。③護士長定期對非計劃性下機質量控制小組進行監督和考核。④醫護共同制定個性化的透析治療方案：初次透析、年老體弱、應用大面積透析器者透析中每小時超濾不超過體干體重1%；每周增加高通量透析或血液透析濾過次數來更有效地清除瘦素等中分子毒素，降低肌肉痙攣的發生率；根據患者透析前血鈉水平設定透析液鈉濃度，對控水不理想容易發生低血壓的患者給與透析中設置鈉曲線和超濾曲線；聯合使用維生C、E+藥物肉堿左卡尼汀，遵醫囑用藥[3]。⑤提高血紅蛋白達標率：制定并整合對策，為病人在透析中心統一保管EPO，住院患者藥品交接建立交接登記本。根據最新規范來實施抗凝劑給與的時間和透析器管路的預沖，從而減少透析器的殘血量[4]。采用不停泵密閉式雙向回血法回血下機，減少因停泵造成的透析器殘余紅細胞量增多[5]。化驗隨訪一站式服務，根據化驗結果對患者治療的方案及時調整。⑥制定個性化的健康宣教：飲食控制行為的監測：設計《飲食監測日志》和繪制透析間期體重增長曲線圖。個體化行為指導：根據記錄的飲食情況發現的問題，進行個體化的指導。用回授法評估患者對宣教的掌握情況，用賞識教育提高患者依從性。⑦透析中運動：透析中前2 小時進行透析中踝泵運動、屈腿運動、抬腿運動等下肢運動訓練，持續時間為30 min[6]。⑧制定標準化流程：預防非計劃性下機的護理流程、透析中運動流程及注意事項、不停泵密閉式雙向回血法回血下機等流程。

1.2.3 檢查階段（C）。檢查MHD 患者血紅蛋白，透析充分性（尿素清除指數Kt/V、尿素下降率URR）的達標情況，小組成員每月進行1 次關于非計劃性下機率和患者實驗室檢查結果及控水等問題的匯報。

1.2.4 處置階段（A）。全體醫護人員及患者對實驗室檢查結果、體液過都的危害等產生了足夠重視，定期每月總結，不斷改進。未達標患者，繼續尋找原因，將發現的問題進行討論分析，提出改進措施，制定個體化的治療計劃，針對疑難情況進行討論，學習參考新的相關的循證醫學結果，修訂管理方案，制定新的計劃，列入下一個PDCA循環。

1.3 評價標準。此次PDCA 實施過程中，不僅解決了科室實際的問題，而且整個科室群策群力，增加了團隊的凝聚力，工作起來的默契度和協同性大大增強了[7]。增加了病員滿意度，加大了醫院的經濟收入。

1.4 統計學分析。運用SPSS 11.5軟件進行分析，采用χ2檢驗、t檢驗等統計學方法進行數據分析處理。

2 結果

2.1 改善前后患者血紅蛋白達標率進行比較。根據2014年KDIGO 指南推薦血紅蛋白≥11 g/dl，≤13 g/dl 為達標率，達標率顯著提高，經統計學比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血紅蛋白達標率比較

2.2 改善前后患者透析充分性達標率進行比較。透析充分性（尿素清除指數Kt/V大于1.2、尿素下降率URR大于65%）達標率顯著提高，經統計學比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者透析充分性達標率比較

2.3 改善前后患者的滿意度。改善前患者的滿意度為85.0%，而改善后患者的滿意度則上升至92.2%。前后比較，差異具有統計學意義（χ2=13.47，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討論

PDCA 循環管理的目標本質上是知識的及時更新、指南的準確實踐、治療的同質執行。本中心在實施PDCA循環管理之前MHD患者非計劃性下機率的發生為1.47%，實施PDCA循環管理之后的三個月非計劃性下機率下降至0.81%，數值得到明顯下降。此次PDCA 循環管理后，患者對透析治療滿意度顯著提高。通過患者記錄《飲食監測日志》和繪制透析間期體重增長曲線圖，護士進行評價等活動中互動，患者主動參與學習，這樣的方式積極提升了患者滿意度。另一方面，護士通過專業知識的繼續教育，提高了發現、解決問題的能力，所從事的職業帶來的實際獲益，對職業感到喜歡和滿足，自我價值得到提升。

綜上所述，降低MHD患者非計劃性下機中應用PDCA 循環管理具有積極意義，對于患者的自我管理行之有效，提升了護理人員職業價值。透析是一個長期的過程，如何更好的減少透析過程中的并發癥，提高透析質量，需要持之以恒進一步的研究。