大隱靜脈高位結扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的治療效果

黃明錦，張立峰

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二六醫(yī)院 普外科，云南 開遠 661600）

0 引言

普外科常見下肢靜脈曲張，其發(fā)病與靜脈腔壓力增高、靜脈瓣膜功能缺陷、靜脈壁軟弱關系密切，多見于長時間站立、高強度體力活動以及久坐少動人群[1]。當前靜脈曲張的主要治療方法為高位結扎+靜脈剝脫、靜脈腔內(nèi)激光治療以及泡沫硬化劑注射。本次研究主要探討大隱靜脈曲張患者應用高位結扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年2月至2020年2月期間我院收治的64例大隱靜脈曲張患者，根據(jù)患者意愿分為觀察組32例及對照組32例。觀察組男20例，女12例，年齡30～64歲、平均（47.26±3.35）歲；對照組男18例，女14例，年齡28～65歲、平均（47.55±3.72）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。對照組為常規(guī)手術治療，給予高位結扎+腔內(nèi)激光消融，具體參考文獻[2]中的操作。觀察組為高位結扎+泡沫硬化劑注射治療，具體為：彩超觀察深靜脈回流情況，標記大隱靜脈主干，患者取平臥位，硬膜外阻滯麻醉，大隱靜脈主干標記部位作切口，尋找主干，高位結扎近心端，遠端經(jīng)泥鰍導絲聯(lián)合5F導管進入大隱靜脈。配置泡沫硬化劑，采用10 mL無菌注射器共計2個以及三通開關1個，其中一個注射器抽取聚多卡醇注射液（德國Hameln pharmaceuticals GmbH；注冊證號H20160033；2 mL:20 mg），另一個注射器抽取空氣，根據(jù)硬化劑與氣體比例1∶4的比例抽取，采用三通開關將兩個注射器端口連接起來，將兩個注射器內(nèi)的藥液快速相互推注約20次，完成泡沫硬化劑的制備，現(xiàn)用現(xiàn)配。經(jīng)導管將制備完成的泡沫硬化劑注入曲張靜脈，注射的同時后退，調(diào)整速度與量，單側患肢共給予8-10 mL泡沫硬化劑，可吸收線縫合腹股溝切口，小切口可用創(chuàng)可貼處理，術畢加壓包扎術肢。術后2周，囑患者復查，根據(jù)患者對恢復情況的主觀滿意度決定是否需要進行二次治療；對需要進行二次硬化治療的，于首次硬化治療完成4周后進行二次硬化治療，注射總次數(shù)控制在5次內(nèi)。

1.3 觀察指標。觀察兩組手術時間、住院時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率。結合病變彩超的血流、信號、范圍變化以及臨床表現(xiàn)評估兩組治療效果，評價標準：優(yōu)：腫脹消失，B超檢查顯示病灶范圍縮小超過75%，病灶呈高信號回聲，未發(fā)現(xiàn)異常血流信號；良：腫脹基本消失，病灶范圍縮小51%-75%，病變呈高回聲或等回聲信號，異常血流信號基本消失；可：病灶多數(shù)消失，范圍縮小26%～50%，病灶呈等信號回聲，異常血流信號大部分消失；差：病灶較治療前稍微縮小，縮小不足25%，病灶內(nèi)低回聲或無回聲，彩超發(fā)現(xiàn)豐富異常血流信號。比較兩組優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學處理。數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0處理，計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以“（%）”表示，采用確切概率法檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 圍術期指標。觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，P＜0.05，見表1。

2.2 比較兩組治療效果。治療后，隨訪3～25個月，所有患者無失訪，平均隨訪時間6.7個月。觀察組優(yōu)、良、可、差分別11例、17例、4例、0例，優(yōu)良率87.50%（27/32）；對照組優(yōu)、良、可、差分別10例、16例、6例、0例，優(yōu)良率81.25%（26/32），兩組優(yōu)良率比較，F(xiàn)isher確切概率法檢驗顯示P=1＞0.05。

表1 比較兩組圍術期指標

表1 比較兩組圍術期指標

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（mL） 住院時間（d）觀察組 32 30.36±12.26 12.36±3.25 4.56±1.50對照組 32 65.52±20.67 36.12±6.36 9.36±3.35 t - 8.276 18.819 7.398 P - 0.000 0.000 0.000

2.3 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。對照組出現(xiàn)淋巴腫脹1例、皮下血腫4例、血栓性淺靜脈炎4例，并發(fā)癥發(fā)生率28.13%；觀察組血栓性淺靜脈炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.13%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，F(xiàn)isher確切概率法檢驗顯示P=0.013＜0.05。

3 討論

大隱靜脈曲張的治療方法較多，常用的治療方法包括手術治療、激光治療以及冷凍治療等，冷凍治療的治療效果欠佳，容易遺留瘢痕，因此當前已經(jīng)較少使用；激光的穿透深度限制了其應用；手術治療是大隱靜脈曲張的主要治療方法，但是手術治療容易引起大出血、功能障礙等并發(fā)癥，造成手術失敗，當未能完全處理時容易出現(xiàn)復發(fā)，病變部位的血流動力學特征改變，因此存在病變增大的風險。硬化治療具有低風險、微創(chuàng)、有效的特點，成為大隱靜脈曲張的治療首選方法。

大隱靜脈曲張治療時，以往多采用高位結扎聯(lián)合靜脈剝脫，但是美容效果差、恢復慢，創(chuàng)傷也較大。本次研究聯(lián)用高位結扎與泡沫硬化劑治療，將泡沫硬化劑注入血管腔及靜脈血管胖，損傷血管內(nèi)皮，引起組織纖維化，管壁壞死，外加術后持續(xù)壓迫引起靜脈萎陷、閉塞，最終達到治療目的。單獨應用泡沫硬化劑治療的閉塞效果不理想，未進行高位結扎時存在血管再通的可能，因此聯(lián)用高位結扎，減少遠期復發(fā)的發(fā)生。

就硬化劑的選擇上，當前常用的的硬化劑包括清潔類硬化劑、滲透性硬化劑以及化學型硬化，其中只有清潔類硬化劑具有產(chǎn)生泡沫的能力。聚多卡醇是常用的泡沫硬化劑，其注射于曲張靜脈旁，引起曲張靜脈周圍纖維化，對曲張靜脈造成壓迫，損傷血管內(nèi)皮，引起血栓形成而阻塞血管，引起管腔狹窄、閉鎖，最終達到治療效果。就硬化劑的制備上，當前多使用Tessari法，該方法使用兩個塑料注射器及一個三通開關，兩個注射器分別盛有空氣、液體硬化劑，通過三通開關連接兩個注射器，將兩個注射器迅速相互推注20次左右，通過渦流形成泡沫，這一方法簡便易行，產(chǎn)生的泡沫粘稠、細小。就泡沫硬化劑的安全性上，泡沫硬化劑為氣體與液體硬化劑混合制備而來，因此必須考慮氣體進入血液循環(huán)引起氣體栓塞的問題。氣體的類型、進入速度以及進入量決定了靜脈空氣栓塞的發(fā)生率、死亡率，人體靜脈空氣注射致死量在100～300 mL。本次研究中，觀察組患兒未見嚴重并發(fā)癥，其原因在于我們單次使用泡沫硬化劑的用量少，嚴格控制在8～10 mL，氣體用量少，緩慢注射，幾乎不會發(fā)生氣體栓塞。除此之外，術中注射泡沫硬化劑時，可以將患肢提高30°，完成注射后保持5～10 min，通過抬高患肢來加快泡沫向肢體遠側流動，泡沫在分散到全身之前就已經(jīng)恢復液體狀態(tài)，這也有助于減少全身血液循環(huán)中的氣體量，有助于減少全身并發(fā)癥的發(fā)生。

從本次研究結果上看來，大隱靜脈曲張患者聯(lián)用高位結扎與泡沫硬化劑注射治療，患者的手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，提示該治療方法應用于大隱靜脈曲張患者的臨床治療中，具有操作簡便、對患者造成創(chuàng)傷小、促進患者恢復的優(yōu)勢，這與當前提倡的微創(chuàng)手術理念是符合的[3]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組的發(fā)生率，提示該治療方法的安全性較高。從治療后的優(yōu)良率上看來，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種方法治療大隱靜脈曲張的治療效果相仿[4-5]。

綜上所述，大隱靜脈高位結扎聯(lián)合泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張療效顯著，具有典型的微創(chuàng)手術特征，安全性好，值得推廣。