超聲診斷宮內雙胎妊娠合并雙側異位妊娠1 例并文獻分析

王憲英，孫小平

（保定市婦幼保健院，河北 保定 071000）

0 引言

宮內雙胎妊娠合并雙側附件區異位妊娠非常罕見，目前討論宮內雙胎妊娠合并雙側附件區異位妊娠的文獻較少。分析本院2019年4月29號發現宮內雙胎妊娠合并雙側附件區異位妊娠的病例在此病診斷和鑒別診斷中的價值，為臨床診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組1例，女性，26歲，臨床癥狀：停經50+天陰道少量出血來就診，經彩色多普勒超聲診斷儀檢查發現宮內早孕（雙胎，考慮雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠）合并雙側附件區異位妊娠 經手術證實。

1.2 檢查方法。病人經腔內及經腹部彩色多普勒超聲診斷儀檢查，縱切，橫切，多角度多方位探查發現。

1.3 圖像分析。由兩名超聲醫學科有經驗的醫師進行共同讀片并達成一致意見，病變的超聲表現，病變的部位，大小，胎心搏動等。

2 結果

患者因多囊卵巢綜合征在我院促排卵治療，于停經50+天，陰道少量出血來我院進行檢查。通過彩色多普勒超聲診斷儀經腔內及經腹部聯合探查，經腔內超聲探查：子宮縱切可見宮腔內兩個胎囊回聲，胎囊大小分別約51×44×29 mm、31×43×28 mm，內均可見胎芽及胎心搏動，芽長分別約20 mm、2 mm。橫切子宮探查宮內兩個胎囊回聲，左、右側附件區均可見一個胎囊回聲，大小分別約18×22×17 mm、25×21×14 mm，內均可見胎芽及胎心搏動，芽長分別約15 mm、16 mm。雙側卵巢大小形態正常。經腹部超聲檢查結果同上（圖1～圖4）。

圖1 經腔內超聲檢查：宮腔內雙胎囊回聲，左附件區胎囊回聲

圖2 經腔內超聲檢查：為宮腔內雙胎囊回聲，右附件區胎囊回聲

圖3 經腹部超聲檢查：宮腔內雙胎囊回聲，左附件區胎囊回聲

圖4 經腹部超聲檢查：為右附件區胎囊回聲，內可見胎芽及胎心搏動

圖5 經腹部超聲檢查：為左側胎兒正中矢狀切面

圖6 經腹部超聲檢查：為右側胎兒正中矢狀切面

圖7 孕37+2周左側胎兒雙頂徑圖像

圖8 孕37+2周右側胎兒雙頂徑圖像

患者于2019-4-30日行開腹術后，患者腰硬聯合麻醉成功后，術中探查見：子宮增大如孕 2+月大小，表面光滑，活動好，雙側輸卵管壺腹部增粗，大小均約30×20 mm，呈紫藍色，雙側卵巢未見異常，考慮雙側輸卵管壺腹部妊娠，遂行雙側輸卵管切除術。手術順利，標本送檢情況：切除的雙側輸卵管，均可見絨毛組織，讓家屬看過送病理。病理回報：輸卵管標本中可見絨毛。病理結果與臨床診斷相符。術后給予保胎治療。孕期平穩，于2019-05-27孕12+周孕檢，超聲檢查提示：NT:1.8 mm、1.1 mm，宮內雙活胎（考慮雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠）超聲孕周13+2周（圖5～圖6）。于37+2周（圖7～圖8）剖宮產兩名女嬰。生后嬰兒健康。

3 討論

3.1 HP大部分是在孕早期診斷，70%是在妊娠5～8周，20%是在妊娠9～10周，而10%是在妊娠11周以后診斷[1]。卵子在輸卵管壺腹部受精，受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部分著床、發育，發生輸卵管妊娠。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，其中60%發生在壺腹部，25%發生在峽部，傘部及間質部較為少見[2]。

3.2 宮內宮外復合妊娠（HP）原是罕見的一種異位妊娠，是指宮腔妊娠（IUP）與異位妊娠（EP）同時存在的一種病理性妊娠疾病。其發病率1:15000～1:30000。發病原理:宮內宮外妊娠可分為異期 復孕和同期復孕 2 種，當受精卵在宮內著床以后，隨著妊娠的進展，滋養細胞分泌大量的絨毛膜促性腺激素，妊娠黃體分泌大量的孕激素和雌激素，該激素既能維持妊娠，又能抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的調節，所以整個孕期卵巢功能基本處于穩定狀態，卵巢內無卵泡發育和排卵現象。 但大量的絨毛膜促性腺激素有可能使卵巢內卵泡發育并排卵，精子也可通過子宮包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管。一旦受精，由于孕期輸卵管蠕動減少、減弱，易著床于輸卵管，造成宮內宮外異期復孕，但非常罕見。 同期復孕有 2 種可能:①同時排出 2 個卵 子分別受精；②卵子受精后分別分裂成 2 個獨立的分裂球，分別著床于宮內和宮外所致[3]。現今輔助生育技術在臨床應用后，宮內宮外同時妊娠的發生率增多，約占應用輔助生育技術婦女的1%～2%，主要因胚胎移植數量多，移植液容量大，引起部分胚胎流入其他部位而著床和發育。采用誘發排卵后宮內宮外復合妊娠的發病率也上升1.2%。較頻繁的多胎妊娠也是附加因素，特別是存在輸卵管疾病者。 體外受精 -胚胎移植（IVF-ET）通常將胚胎連同不等數量的培養遞質放在子宮基底附近，使某些抵達輸卵管和子宮的胚胎同時發生植入。綜上所述，本病的發病原因為：①機械因素：如盆腔炎，盆腔手術和輸卵管解剖及生理功能完整性損害；②排卵因素，如排卵增多；③移植因素：ART移植胚胎數量多，培養液容量大，壓力高等；④內分泌因素：影響輸卵管平滑肌節律收縮，引起輸卵管功能異常，致宮內宮外復合妊娠。宮內宮外復合妊娠罕見，本例病例與超促排卵因素可能有關[4]。 當受精卵在宮內著床，體內開始產生絨毛膜促性腺激素及雌孕激素，這些激素抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的調節，使整個孕期不在排卵，但大量的絨毛膜促性腺激素也可能促使卵泡發育并排卵，一旦受精，由于孕期輸卵管蠕動減少，減弱，易著床于輸卵管，造成宮內宮外復合妊娠。

3.3 盆腔超聲是診斷HP的主要手段，而經陰道超聲更為重要，但有時區分輸卵管妊娠和出血性黃體較為困難。HP的異位病灶超聲表現包括EP的孕囊、胎體和胎心搏動，附件包塊和盆腔積液[5]。但超聲檢查有一定的局限性，因為EP的孕囊的發育常落后于IUP，所以早期B超檢查容易漏診。血β-hCG 的動態監測有助于診斷EP，但HP中的宮內胚胎滋養細胞可以分泌β-hCG，有支持EP的作用，因此緊靠血β-hCG不能診斷HP。當β-hCG高于閾值（通常1500U/L），而超聲檢查未見IUP時要考慮EP的存在，但超聲檢查若發現IUP，就可能掩蓋了HP中的EP的存在，常被誤認為黃體囊腫，從而導致診斷的延誤[6]。本例B超提示宮內孕雙胎（雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠），左右附件區又均可見孕囊的回聲，因可見胎芽及胎心搏動，診斷明確[7]。

術前已確診為宮內雙胎妊娠合并雙附件區異位妊娠，主要根據臨床表現和超聲檢查。患者有多囊卵巢綜合征，有促排卵病史，有停經史還有少量陰道出血病史，超聲檢查發現宮內雙胎妊娠合并雙側附件區異位妊娠和盆腔積液。術后病理證實。