萬古霉素聯合抗菌藥物對燒傷患者感染MRSA體外抗菌活性研究

劉 靜，樊 霞，魏亞虎，王 儉，唐亦復，宋麗潔，胥學冰

隨著抗菌藥物的過量和不合理使用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-re-sistant staphylococcus aureu，MRSA)的耐藥情況日益嚴重[1]。MRSA被稱為超級細菌，能產生多種毒素、酶和抗原蛋白。據國外報道，MRSA除了對第五代頭孢菌素敏感外，對β-內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物都有很高的耐藥率[2]。臨床治療MRSA感染可供選擇的抗生素和治療方案較少，糖肽類抗生素被稱為治療MRSA感染的最后一道防線[3]。臨床治療時，采用單種抗菌藥物往往效果不佳，常需抗菌藥物的聯合治療才能發揮較好療效[4]。本研究對武警遼寧總隊醫院收治的燒傷患者感染的35株MRSA，采用微量棋盤肉湯法做亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星分別與萬古霉素聯合體外抑菌實驗，為臨床合理正確采取聯合用藥治療MRSA感染提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2019-01至2020-07燒傷住院患者血液、尿液、痰液、創面分泌物及靜脈導管標本中培養分離的MRSA菌35株，同一患者5 d內多次分離該菌株不重復計入。

1.2 方法 (1)試劑和儀器：VITEK全自動細菌鑒定分析儀為法國梅里埃公司產品。相關試劑購自杭州天和微生物試劑有限公司，抗生素紙片購自北京天壇藥品生物有限公司，質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 29213(沈陽市臨床檢驗中心)、抗菌素標準品(Dr.Ehrensorfer)、96孔細胞培養板(上海生工)、MH肉湯(OXOID)。(2)K-B紙片擴散法藥敏實驗：對各菌株進行分離純化，-80 ℃冰箱中的凍存菌株接種于血瓊脂培養液，培養箱中35 ℃，18～24 h連續培養兩代。用無菌棉簽在血瓊脂培養液上挑取2～4個單個菌落，在生理鹽水中研磨成菌懸液，用比濁儀測到濃度為0.5麥氏濁度。用頭孢西丁紙片擴散法初篩MRSA菌35株，擴增mecA基因進行確認，K-B法檢測MRSA對藥物的敏感性，E-test法測定萬古霉素的最低抑菌濃度。(3)微量棋盤肉湯法聯合藥敏試驗：具體按照美國實驗室標準化協會CLSI標準規程操作[5]。包括制備MH肉湯、配制抗生素貯存液等。(4)結果判讀：頭孢西丁(30 μg/片)紙片抑菌環直徑≤21 mm判定為MRSA。頭孢哌酮/舒巴坦的折點參照頭孢哌酮。根據部分抑菌濃度指數 (fractional inhibitory concentration index,FICI) 評價兩種藥物聯合抗菌的效果[6]。判讀標準FICI=MIC甲藥聯用/MIC甲藥單用+MIC乙藥聯用/MIC乙藥單用。 FICI≤0.5表現為協同作用，0.52.0表現為拮抗作用。

2 結 果

MRSA對萬古霉素、利奈唑胺無耐藥菌株，對紅霉素、克林霉素、環丙沙星、阿米卡星有很高的耐藥率(表1)。從FICI指數來看，萬古霉素與亞胺培南聯合用藥后協同作用最好，頭孢他啶次之，協同率分別是68.6%、21.6%；聯合頭孢哌酮/舒巴坦相加作用最好，相加率為71.5%，萬古霉素與阿米卡星聯合用藥后以無關作用為主，與國內文獻[7]報道基本一致，研究未出現拮抗作用(表2)。

表1 8種常用抗菌藥物對MRSA耐藥情況 (株；%)

3 討 論

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)自1961年在英國首次被發現，便在世界范圍內迅速傳播，MRSA已成為筆者單位燒傷住院患者感染的主要病原菌[8]。萬古霉素是全球范圍內治療MRSA感染的首選藥物[9]，隨著萬古霉素用量的增加，新的挑戰逐漸顯現，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對萬古霉素MIC值升高現象已被國內外報道[10]，國外已出現萬古霉素耐藥菌株的病例報道[11]。

本研究發現，萬古霉素對MRSA的抗菌活性最好，抑菌率100%，MRSA對紅霉素、青霉素、克林霉素、左氧氟沙星、環丙沙星均有很高的耐藥率，我院燒傷患者感染的MRSA為多重耐藥菌，與文獻[12]報道一致。究其原因，MRSA可以通過產生修飾酶、改變抗菌藥物作用靶點、降低膜通透性等不同耐藥機制影響抗菌藥物的治療效果[13]，從而使其產生耐藥。

本研究發現，萬古霉素聯合亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦以協同和相加作用為主，少數為無關作用，無拮抗作用。萬古霉素與阿米卡星聯合用藥后以無關作用為主，研究未出現拮抗作用。原因是萬古霉素聯合使用能夠降低MRSA耐藥菌的耐藥基因突變概率，從而達到控制MRSA增殖感染的目的[14]。萬古霉素聯合用藥的優勢表現在：(1)適用于腎功能不全患者的治療，彌補了萬古霉素組織穿透力弱，腎毒性強的不良反應；(2)降低藥物的不良反應，提高藥效，縮短療程，減輕患者痛苦，減少住院費用；(3)增高了醫院床位周轉率；(4)防止感染菌的變遷，減少萬古霉素使用劑量，以防出現異質性萬古霉素耐藥菌；(5)治療細菌引起的混合感染、重癥感染，延緩甚至避免細菌耐藥性的產生[15]。

抗菌藥物聯合應用日益引起臨床醫師的關注，藥物-藥物相互作用( drug-drug interactions,DDIs)通過一種藥物對另一種藥物產生藥效學影響，進而改變單種藥物的治療效果。抗菌藥物 DDIs藥效學包括協同、相加、無關、拮抗 4 種作用。聯合給藥的抗菌藥物在體內發揮活性比較復雜，藥物不僅直接作用于病原微生物，還可激發燒傷患者體液及細胞免疫參與免疫調節[16]。此外聯合給藥劑量、菌株、培養條件等都會對藥敏結果產生影響。因此，臨床醫師不僅需要了解體外抗菌活性實驗結果，也需結合臨床實際情況選用聯合給藥方案。

綜上所述，筆者通過萬古霉素聯合亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星抗菌藥物對燒傷住院患者感染MRSA體外抗菌活性分析，為臨床醫師抗MRSA感染的治療提供了實驗依據。臨床應根據具體情況慎用萬古霉素，避免耐藥菌株的產生刻不容緩。此結果還需臨床實踐中進一步得到驗證。