中國城鎮居民心理亞健康的影響因素分析*

薛允蓮 許 軍 劉貴浩 黃 晨 馮葉芳 許夢瑤 蔣麗潔 王曉輝 謝 娟

【提 要】 目的 從內因和外因多方面探討我國城鎮居民心理亞健康的影響因素。方法 采用多階段分層抽樣方法，用SHMS V1.0亞健康評定量表對我國五省市城鎮居民進行心理亞健康的調查。用logistic回歸進行影響因素分析，用R軟件繪制列線圖，并進行影響因素模型的預測效果評價。結果 戶籍為城鎮(OR=0.796)、睡眠時間7～9h(OR=0.722)和超過9小時(OR=0.792)、家庭結構為大家庭(OR=0.611)、成長期與父母的關系好(OR=0.602)、住房不擁擠(OR=0.531)、鄰里和睦(OR=0.737)、健身設施多(OR=0.531)、挫商高(OR=0.576)、人生態度為積極樂觀(OR=0.546)、興趣愛好多于3種(OR=0.812)，性格為成熟穩重(OR=0.591)、自我健康關注度高(OR=0.778)、休閑促健康效果好(OR=0.523)是心理亞健康的保護因素；婚姻狀況為離異或喪偶(OR=1.495)、偶爾吃早餐(OR=1.604)、受二手煙影響(很小、一般和很大的OR分別為1.406，1.527和1.63)、偶爾飲酒(OR=1.342)、不良飲食習慣(OR=1.365)、經常、非天天體育鍛煉(經常、有時和偶爾的OR分別為1.356，1.395和1.539)、上網時間為3～5小時(OR=1.236)和5小時以上(OR=1.467)、童年期心理創傷事件(OR=1.503)、二孩政策對健康有影響(OR=1.414)、醫療政策對健康有影響(OR=1.437)是亞健康的危險因素。該影響因素模型對心理亞健康的預測價值較高，偏倚校正的C指數為0.767。結論 心理亞健康影響因素涉及人口及保障因素、生活方式因素、家庭及環境因素、個體特征因素、健康意識、經歷事件和政策環境等多個方面，提示衛生健康部門在制定相關亞健康或健康政策，或進行健康宣教的時候，需要綜合考慮多種因素，以達到預防心理亞健康狀態的目的。

心理健康狀態是個人積極工作和生活的重要前提[1]。然而，隨著中國城鎮化的迅速推進，我國城鎮居民的生活節奏變得越來越快，生活方式、工作及生活環境均發生了巨大變化，這對其心理健康帶來了極大的沖擊[2]。亞健康是介于疾病和健康之間的第三狀態，具有向疾病和健康狀態轉變的特點[3]。天津市一項基于社區人群的研究指出，城鎮居民心理亞健康檢出率高達89.83%[4]。2017年由中華醫學會健康管理學分會牽頭完成的《中國城鎮居民心理健康白皮書》指出，73.6%的城鎮居民處于心理亞健康狀態，心理健康的城鎮居民僅10.3%。可見，我國城鎮居民心理亞健康的預防與管理具有重要的公共衛生價值[5]。然而，尚未見從內外因多角度開展的針對我國城鎮居民心理亞健康狀態的影響因素研究。本研究通過對我國五省市城鎮居民的大規模流行病學調查，從個體特征和健康意識等內在因素以及生活方式和環境等外在因素對我國城鎮居民的心理亞健康進行全面的影響因素分析，為開展城鎮居民心理健康的預防和干預提供參考依據。

資料與方法

1.研究對象

采用多階段分層抽樣的方法，分別在我國華北、東北、中南、西南和西北5個地區各隨機選擇一個省/直轄市(天津市、黑龍江省、廣東省、四川省、甘肅省)，再按照市、區、街道、社區分層抽取調查點，最后在每個社區內按照年齡(10歲一個年齡組)和性別分層選擇研究對象。納入年齡14歲以上、在城鎮常住時間超過半年、知情同意并自愿參與調查的居民為調查對象；排除因視力、聽力障礙或其他疾病無法完成問卷調查者。按現況研究的樣本量計算公式計算研究所需樣本量，取I類錯誤α=0.05時，預期現患率p=0.655(參照廣東省城鎮居民亞健康率檢出率65.5%[6-7])，容許誤差δ=0.03時，每個地區共需調查965例，考慮10%脫落率，每個地區共需調查1073例。本次共發放問卷7293分，剔除無效問卷、年齡、性別等基本信息缺失以及按照我國城鎮居民亞健康評定量表SHMS V1.0常模判定為心理疾病者，最終納入心理亞健康影響因素分析的城鎮居民5588例[6]。

2.調查內容

本研究為橫斷面研究，調查內容主要有：①人口學特征：性別、年齡、戶籍、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入等；②生活行為方式：吸煙、飲酒、二手煙影響、早餐飲食、不良飲食習慣、曬太陽、體育鍛煉、晚11點前入睡、睡眠時間、上網時長、獨生子女等；③家庭情況：家庭結構、是否與家人同住、成長期與父母的關系、父母的管教方式；④環境因素：居住環境綠化好、空氣好、噪音小、房屋簡陋、居住擁擠、鄰里和睦、健身設施多、醫療教育配套齊全；⑤個性特征：人生態度、人際交往重要性認識、挫商、興趣愛好、性格；⑥健康意識：健康培訓和講座、自我健康關注度、休閑促健康效果；⑦應激事件：童年期心理創傷事件、應激事件；⑧政策環境：醫療政策對健康的影響，二孩政策對健康的影響；⑨心理亞健康狀況：采用本課題組前期開發、被廣泛用于亞健康狀況評估[7-10]、有較高信效度[11-12]的亞健康評定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)進行亞健康狀況評估。SHMS V1.0量表共包含39個條目，其中SH16至SH27條目評價的是心理亞健康狀態。

3.調查方法及質量控制

本研究在確定抽樣方案后，積極與調查點的高?？蒲泄ぷ髡呗撓挡⒋_定各調查點的調查工作。對調查人員進行統一的調查指南培訓及線上調查培訓，確保各地調查方法的一致性。所有調查均在獲得被調查者的口頭知情同意后開展。對于能夠獨立完成調查的調查對象，調查員在旁指導；對于因視力、年齡等原因無法獨立完成調查的調查對象，調查人員逐一客觀讀出題目和選項由調查對象選擇后代為填寫問卷。當場回收問卷并檢查問卷填寫質量，對漏填較多的要求調查對象當場補填。全部調查在2017年12月至2018年10月完成。采用有字段控制的、統一的Epidata數據庫進行雙人雙錄入，并進行異質性檢查核對。本次調查方案得到南方醫科大學南方醫院倫理委員會的審查批準，現場招募對象均經口頭知情同意，匿名調查，所有信息無可識別個人信息，且嚴格保密。

4.統計學分析

考慮到同一地區的城鎮居民心理亞健康水平可能存在一定的相似性，本研究先采用能夠處理層內相關性的廣義線性混合效應模型(generalized linear mixed models，GLMM)進行抽樣地區組群效應的檢驗，若組內相關系數(intra-class correlation coefficient，ICC)趨于1時，說明組間的變異程度相對于組內來說很大，資料的層次結構明顯，需要用多水平模型處理。否則，當ICC趨于0時，說明組內個體趨于相互獨立，沒有組內聚集性，可以將多水平模型簡化為一般的回歸模型[13]。本研究在確定無組群效應后，用logistic回歸進行影響因素分析，P<0.05可判斷為差異有統計學意義。用R軟件繪制列線圖[14]，形象直觀描述個體在不同影響因素取值時罹患心理亞健康的風險。并通過計算影響因素模型的區分度(discrimination)和校準度(calibration)兩個方面考察影響因素模型的預測效果[15]。本研究通過計算AUC和C-index(C 統計量)考察影響因素模型的區分度。研究認為，c-index在0.50～0.70為較低準確度：0.71～0.90之間為中等準確度；而高于0.90則為高準確度。此外，通過1000次重抽樣(bootstrap)計算偏倚校正的c-index。通過繪制校準度圖(calibration plot)考察影響因素模型的校準度，即結局實際發生的概率和預測概率的一致性。校準度圖形斜率越接近1則認為模型的校準度越高。

結 果

1.基本情況

被調查者平均年齡為(41.50±16.18)歲。其中，男性2685例(48.05%)，女性2903例(51.95%)。我國五省市城鎮居民心理亞健康發生率為65.5%。其中，甘肅省蘭州市為64.6%，廣東省為64.1%，黑龍江省哈爾濱市為67.3%，四川省為67.9%，天津市為63.9%。表1為我國五省市城鎮居民基本情況描述。

表1 我國五省市城鎮居民基本情況描述

2.影響因素分析

采用GLMM模型檢驗抽樣地區在我國城鎮居民心理亞健康影響因素分析中是否存在組內聚集效應，結果顯示，組內相關系數ICC=0.011，95%CI為(00.011～0.033)，組內聚集效應檢驗t=1.36，P=0.246>0.05?？梢?，抽樣地區因素在心理亞健康的影響因素分析中組內聚集效應不顯著，可以選用多因素logistic回歸分析模型進行影響因素分析。logistic回歸分析發現，戶籍為城鎮(OR=0.796)、睡眠時間7～9小時和超過9小時(OR=0.722和0.792)、家庭結構為大家庭(OR=0.611)、成長期與父母的關系好(OR=0.602)、住房不擁擠(OR=0.531)、鄰里和睦(OR=0.737)、健身設施多(OR=0.531)、挫商高(OR=0.576)、人生態度為積極樂觀(OR=0.546)、興趣愛好多于3種(OR=0.812)，性格為成熟穩重(OR=0.591)、自我健康關注度高(OR=0.778)、休閑促健康效果好(OR=0.523)是心理亞健康的保護因素；婚姻狀況為離異或喪偶(OR=1.495)、偶爾吃早餐(OR=1.604)、受二手煙影響(很小、一般和很大的OR分別為1.406，1.527和1.63)、偶爾飲酒(OR=1.342)、不良飲食習慣(OR=1.365)、經常、非天天體育鍛煉(經常、有時和偶爾的OR分別為1.356，1.395和1.539)、上網時間為3～5小時(OR=1.236)和5小時以上(OR=1.467)、童年期心理創傷事件(OR=1.503)、二孩政策(OR=1.414)、醫療政策對健康有影響(OR=1.437)，是亞健康的危險因素，具體見表2。

表2 心理亞健康的影響因素分析結果

3.列線圖分析

列線圖可以形象直觀地展示影響因素對城鎮居民心理亞健康的影響。通過將個人在所有影響因素的取值對應的分數累加計算得到合計分數，合計分數對應的風險即為個體心理亞健康的檢出風險。如某人有以下特征(圖1)：城鎮戶口、已婚、受二手煙影響很大、偶爾飲酒、天天吃早餐、有不良飲食習慣、每天參加體育鍛煉、睡眠時間每天<7h、上網時間1～3h、家庭結構為大家庭、成長期與父母關系好、居住擁擠、鄰里和睦、健身設施多，人生態度積極樂觀、挫商高、興趣愛好多、性格為急躁好勝、自我健康關注度低、休閑促健康效果好、無心理創傷、有應激事件、不認為二孩政策影響了個體健康，認為醫療政策對個體健康有影響，則其檢出總體亞健康的風險為89%，提示其檢出心理亞健康的風險較高。

圖1 我國城鎮居民心理亞健康的列線圖實例

4.影響因素模型預測效果檢驗

采用一致性曲線、C指數及ROC曲線對我國城鎮居民心理亞健康的影響因素模型進行評價(圖2)。可見，心理亞健康的實際概率與預測概率的一致性曲線與理想曲線(45°對角線)吻合度較好，表明心理亞健康的實際發生概率與該模型的預測概率有很好的一致性。本模型的C指數為0.779，偏倚校正的C指數為0.767，ROC曲線下面積為0.779，P<0.001，表明本研究構建的心理亞健康的影響因素模型區分心理亞健康和心理健康人群的預測能力較好。

圖2 心理亞健康預測模型評價

討 論

本研究通過對我國五省市城鎮居民的心理亞健康狀態及影響因素的調查研究，顯示心理亞健康狀態受到人口及保障因素、生活方式因素、家庭及環境因素、個體特征因素、健康意識、經歷事件和政策環境等多個方面因素的綜合影響。

1.人口及保障因素

戶籍為農村者檢出心理亞健康的風險較高。據中國老齡科學研究中心的一項調查表明[16]，中國農村35.1%的老人經常感到孤獨，農村居民的心理健康問題日益明顯。婚姻狀況為離異或喪偶是心理亞健康的危險因素。研究稱，近年來離婚率不斷升高，離婚者存在明顯的焦慮、抑郁、缺乏自信、沖動和對立情緒等心理問題，對心理健康產生不利影響[17]。喪偶老人比非喪偶老人更容易出現各種心理問題，甚至心理疾病[18]。這與本研究的結論是吻合的。應重點加強對農村戶籍的城鎮居民以及離異或喪偶者的心理疏導和心理健康宣教。

2.生活方式因素

二手煙影響、不良飲食習慣與心理亞健康檢出率顯著正相關。二手煙對健康的影響是不言而喻的[19]。本研究中不良飲食習慣包含飲食時間不規律、節食、暴飲暴食、偏食/挑食、口味偏咸、口味偏辣、經常以零食代替正餐等。飲食偏咸不利于健康，能增加胃癌的發病風險[20]。不健康飲食或者暴飲暴食都會造成較大的胃腸負擔，進而引起心理亞健康發生[21]。

偶爾喝酒者檢出心理亞健康的風險高于從不喝酒者，但規律飲酒并未發現這一區別。這可能因為偶爾飲酒對身體有不適感。研究稱，對于城市居民而言，不管是偶爾飲酒還是經常飲酒者，其自評健康狀況均好于不飲酒者，但差異無統計學意義[22]。由于本研究對亞健康的考評也是自評的方式，與該研究結論一致。但飲酒對健康的危害還是需要城鎮居民關注的。

早餐不僅與健康有關[23]，而且與心腦血管疾病的死亡有關[24]。本研究發現，有時吃早餐比天天吃早餐者檢出心理亞健康的風險更高。體育鍛煉對健康的促進作用是不言而喻的。本研究顯示，不經常體育鍛煉是心理亞健康的危險因素。研究稱，體育鍛煉對心理健康有促進作用，對心身疾病有控制作用[25]。本研究發現，每天上網時間超過3小時是能增加心理亞健康的檢出風險。上網時，個體長時間面對電腦或手機等電子產品，很容易造成視覺疲勞。此外，長時間把精力放在網絡上，減少了與家人和朋友的交流時間，不利于心理健康[26-27]。從睡眠時間看，與睡眠嚴重不足者(<7h)相比，睡眠時間超過9小時者檢出心理亞健康的風險顯著減小，睡眠時間7～9小時者檢出心理亞健康的風險明顯減小。充足的睡眠時間是預防心理亞健康的重要保證[28]。

3.家庭及環境因素

本研究發現，不完整家庭結構是心理亞健康的危險因素，核心家庭與大家庭是心理亞健康的保護因素。研究稱，越多人同住的家庭，成員會越健康快樂，這可能因為家人較多時間相處，彼此交流也會較多[29]，這與本研究結果是一致的。本課題組前期研究顯示，成長期與父母的關系與成年期的亞健康有關[30]。本研究顯示，成長期與父母的關系好是心理亞健康的保護因素。成長期與父母的關系得到很多研究的關注，并都強調建立良好關系的重要性[31]。自然環境的重要性得到越來越高的關注。本研究結果顯示，居住地的社會環境與個體心理亞健康有關，居住不擁擠、鄰里和睦、健身設施多是心理亞健康的保護因素。居住地周邊的社會資源是城鎮居民生活安全感的主要來源，也是健康可及性的重要依據[32]。

4.個體特征因素

課題組前期研究結果顯示，挫商在應激事件與亞健康關系中起中介效應[33]。本研究也表明，挫商高的城鎮居民檢出心理亞健康的可能性低。積極的情緒對健康有正向促進作用。本研究顯示，積極樂觀的人生態度是心理亞健康的保護因素。興趣愛好多者，一方面對生活充滿了希望，另一方面通過愛好結識了好朋友，促進了個體的心理發展和人際交往。本研究顯示，興趣愛好多是心理亞健康的保護因素。此外，本研究顯示成熟穩重型性格是心理亞健康的保護因素。這與本課題組前期對性格的研究結果是一致的[34]。

5.健康意識

研究結果顯示，休閑促健康有效、對自我健康的關注度高是心理亞健康的保護因素。本研究中休閑是指能夠達到身心放松的目的才是對健康有促進意義的休閑。城鎮居民如何在日常工作生活中利用有限的時間，提高休閑的質量，是促進心理健康需要關注的問題。對自我健康的關注度高，能夠及時發現自身健康問題，主動采取預防和干預措施，對于心理亞健康預防有重要意義[35]。

6.經歷事件

本研究發現童年期發生心理創傷事件和近期經歷的應激事件均與心理亞健康有關。課題組前期研究結果顯示，童年期不良事件與成年亞健康有關[30]。應激事件是個體經歷的較大影響或負性事件，對個體心理健康均產生較大影響。

7.政策環境

本研究結果顯示，認為二孩政策對健康有影響、認為醫療政策對健康有影響者檢出心理亞健康風險均較高。一個政策的執行，能夠形成大的政策環境，對政策實施對象產生一定的影響。我國二孩政策的全面實施，順應了中國人口與經濟社會的發展態勢，對中國的家庭結構及其功能、家庭發展能力等產生重大影響[36]。醫療政策與居民息息相關，醫療政策的變化對城鎮居民的影響也較為明顯。政策執行者可以收集認為政策對健康有影響的城鎮居民的合理意見，制定相應的政策措施，促進這部分群體的心理健康水平。

綜上所述，城鎮居民的心理亞健康受人口及保障因素、生活方式因素、家庭及環境因素、個體特征因素、健康意識、經歷事件和政策環境等多方面因素的綜合影響。這提示衛生健康部門在制定相關亞健康或健康政策，或進行健康宣教的時候，不僅需要倡導減少不良生活方式的重要性，同時需要強調家庭及社區環境對健康的重要影響；此外，從健康意識和個性特征的層面進行健康宣傳，是預防心理亞健康狀態的重要措施。