前列腺切除術中偶發癌預后影響因素分析

青海紅十字醫院(810000) 羅雯春 劉歡英 凈衛娟

【提 要】 目的 探討前列腺切除術中偶發癌的預后影響因素。方法 2001年3月至2014年3月本院收治的3566例進行前列腺切除術的患者中，前列腺偶發癌248例，最終獲取238例患者的完整隨訪資料。搜集238例前列腺偶發癌患者的一般資料及臨床資料。采用Cox回歸分析法進行前列腺偶發癌的預后影響因素分析。根據影響因素分析結果建立回歸方程。結果 高齡、Gleason 分級高、血清PSA水平高、腫瘤分化程度低是影響前列腺切除術中前列腺偶發癌預后的危險因素。根據多因素分析結果擬合前列腺偶發癌預后不良的預測模型，有統計學意義(P<0.05)。結論 前列腺切除術中偶發癌預后不良是多種因素綜合作用的結果，應重視高齡、Gleason 分級高、血清PSA水平高、腫瘤分化程度低的人群，早發現、早治療，最大限度改善患者預后。

前列腺偶發癌是指在臨床前列腺檢查中(觸診或影像學檢查)未發現明顯腫瘤病灶，在非前列腺癌手術獲取的標本中，經病理組織學檢查偶然發現的前列腺癌[1]。癌癥病灶的發現意味著將要改變患者的手術方案及術后治療方案。前列腺偶發癌缺乏特異性臨床表現，目前還沒有特異性的診斷指標可用于該疾病的臨床診斷。如何做到早發現、早治療，采用適當的治療方案最大限度改善患者的預后是研究者們亟待解決的問題。本研究通過分析前列腺切除術中偶發癌患者的預后影響因素，建立了前列腺偶發癌預后分析模型，旨在為臨床前列腺偶發癌的診斷和篩查方法提供參考。

對象與方法

1.調查對象

以2001年3月至2014年3月本院收治的3566例進行前列腺切除術的患者為研究對象，其中前列腺偶發癌248例，最終獲取238例患者的完整隨訪資料。

納入標準：術前診斷為良性前列腺增生癥，且血壓、心率等生命體征平穩；擇期進行前列腺切除術；ASA Ⅰ～Ⅱ級；符合知情同意原則。排除標準：合并精神分裂癥等神經精神疾病；不能配合完成本次研究。

2.方法

(1)病例信息搜集

主要內容包括前列腺偶發癌患者的：①一般資料：年齡、文化程度、居住地；②臨床資料：病理分期(pTNM)、病灶數目、病灶體積、Gleason 分級、分化程度、手術切緣情況、排尿后殘余尿量、淋巴結轉移情況、血清前列腺特異抗原(PSA)水平、微血管侵襲情況、臨床分期。

(2)隨訪觀察

采用本院自主開發的“患者隨訪系統”進行術后的隨訪工作，錄入患者進行手術的時間等臨床信息，將隨訪時間模塊設置為5年，隨訪工作人員通過隨訪報警模塊提示電話或短信，對患者進行隨訪。采用電話聯系的方式進行隨訪，隨訪內容為患者前列腺癌的復發或死亡情況。隨訪5年期間，以發生復發或死亡為失效事件。將隨訪期間因前列腺癌發生復發(80例)、死亡(78例)的共計158例患者設為預后不良組，將隨訪期間未復發、死亡的80例設為預后良好組。

將可能對前列腺偶發癌預后不良產生影響的臨床因素進行賦值(見表1)，并納入Cox風險模型單因素及多因素分析。建立前列腺偶發癌預后不良預測模型。

表1 前列腺偶發癌患者各研究變量及賦值方案

3.統計學分析

結 果

1.臨床資料

3566例進行前列腺切除術的患者中，248例患者癌細胞檢測結果為陽性，前列腺切除術中偶發癌的檢出率為6.95%(248/3566)。最終獲取238例患者的完整隨訪資料。238例患者年齡44～66歲，平均(52.50±5.62)歲；身高156～180cm，平均(168.5±16.50)cm；體重42～75kg，平均(64.5±10.2)kg；病程1～10年，平均(6.50±0.56)年；前列腺重量45～70g，平均(55.5±11.3)g。一般資料及臨床資料見表2。兩組間年齡、pTNM、病灶數目、病灶體積、Gleason 分級、分化程度、手術切緣情況、排尿后殘余尿量、淋巴結轉移情況、血清PSA水平、臨床分期共11個變量差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 一般資料及臨床資料

2.前列腺偶發癌預后Cox單因素分析結果

單因素分析結果顯示，年齡、Gleason 分級、分化程度、血清PSA水平與前列腺偶發癌預后情況明顯相關(P<0.05)。年齡高、Gleason分級高、分化程度低、血清PSA水平(≥20μg/L)高的前列腺偶發癌患者預后情況較差，見表3。

表3 前列腺偶發癌預后單因素Cox回歸分析

3.前列腺偶發癌預后Cox多因素分析結果

將單因素分析中對前列腺偶發癌預后有影響的變量設為自變量納入多因素Cox回歸模型，將預后情況設為因變量，進行多因素分析。年齡、Gleason 分級、血清PSA、分化程度均為二分類變量，HR值大于1，表示變量的取值越高，前列腺偶發癌預后較差的風險越高，上述因素是前列腺偶發癌預后不良的危險因素。進一步分析發現，年齡≥65歲的患者預后較差的風險是年齡<65歲患者的1.77倍(HR=1.769)；Gleason 分級≥2的患者預后較差的風險是Gleason 分級<2的患者的1.5倍(HR=1.495)。中/低分化的患者預后較差的風險高于高分化患者90%左右(HR=1.912)。血清PSA水平≥20μg/L的患者預后較差的風險高于PSA<20μg/L患者87%左右(HR=1.877)，見表4。

表4 影響前列腺偶發癌預后的Cox多因素分析

4.前列腺偶發癌預后不良風險預測模型

根據多因素分析結果擬合前列腺偶發癌預后不良的預測模型：h(t)=h(t0)exp(-5.195+3.212X1+4.213X5+2.031X6+2.320X10)，模型經全局χ2檢驗，在α=0.05水平下，χ2=22.324，P<0.001。可認為該預測模型有統計學意義。

討 論

前列腺偶發癌在膀胱前列腺切除術中較為常見，國內外各項相關研究中，對前列腺偶發癌發生率的報道差異較大，從2%到58%不等[2-5]，普遍認為與種族因素或年齡分布有關。本研究中，前列腺切除術中偶發癌的檢出率為6.75%。

在前列腺偶發癌患者中，年齡變量為影響前列腺偶發癌預后的危險因素。本研究統計結果顯示，年齡≥65歲的前列腺偶發癌患者，預后不良發生的風險是年齡<65歲患者的1.77倍。首先，高齡人群中患有前列腺增生的比率明顯高于低齡人群。其次，老年患者多伴有高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病，機體免疫力較弱，因此預后效果不理想。有研究發現，前列腺增生患者中，高齡患者檢出偶發癌的分期高于低齡患者，病灶數量多于低齡患者[6]。

Gleason 分級是評價腫瘤分化情況的重要指標，Gleason評分越高說明腫瘤分化越差，惡性程度越高，因此預后越差[7-8]。本研究結果中，Gleason≥2分的前列腺偶發癌患者預后不良的風險是Gleason<2分患者的1.5倍左右；分化程度為中/低分化的患者，其預后較差的風險高于分化程度為高分化患者90%左右，證實了上述理論。

PSA是前列腺癌的特異性標志物，血清中PSA的水平對于早期無典型癥狀的前列腺癌的診斷具有參考價值[9-10]。PSA為一種糖蛋白，從生理學角度來講是一種絲氨酸蛋白酶，可由前列腺上皮細胞分泌產生，進入前列腺導管內，促進精液凝塊水解液化。正常生理狀態下，由于前列腺導管周圍存在血-上皮屏障，因此PSA無法進入血液中，血清中的PSA水平極低(<4.0 ng/mL)[11]。當前列腺癌發生時，血-上皮屏障被破壞，PSA釋放入血，正常前列腺癌組織破壞的程度越重，血清PSA水平越高[12]。本研究中，血清PSA≥20μg/L的患者發生預后不良的風險是血清PSA<20 μg/L患者的1.9倍，證實了上述觀點。

綜上，高齡、Gleason 分級高、血清PSA≥20μg/L、腫瘤分化程度低是影響前列腺切除術中前列腺偶發癌預后的危險因素。臨床治療前列腺增生時，應重視上述高危人群，警惕前列腺偶發癌，早發現、早治療，最大限度改善患者預后。