腦卒中患者生活質(zhì)量影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

張家港市中醫(yī)醫(yī)院腦病科(215600) 陸蘭芳 朱海惠

【提 要】 目的 探討腦卒中患者生活質(zhì)量的影響因素，為臨床腦卒中患者的康復(fù)管理提供客觀依據(jù)。方法 選擇本院2017年1月至2019年1月期間收治的400例腦卒中患者進(jìn)行問卷調(diào)查，回收有效問卷360份，將360例患者納入本次研究。內(nèi)容主要包括腦卒中患者的人口與社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、臨床資料、生活質(zhì)量。根據(jù)患者的SS-QOL評分進(jìn)行分組：低質(zhì)量組，150例，SS-QOL總評分小于等于98分；高質(zhì)量組，210例，SS-QOL總評分>98分。對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析和結(jié)構(gòu)方程模型分析。結(jié)果 生理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、康復(fù)訓(xùn)練情況、基礎(chǔ)疾病、生活能力、心理狀況是腦卒中患者生活質(zhì)量的重要影響因素。結(jié)論 對于高齡、收入低、伴有基礎(chǔ)疾病、伴有抑郁、生活自理能力較低的腦卒中患者應(yīng)給予早期識(shí)別和康復(fù)管理，通過個(gè)性化的康復(fù)方案，提高患者的生活質(zhì)量。

腦卒中起病急驟，發(fā)病率逐年升高，每年因腦卒中死亡的患者占所有疾病死亡人數(shù)的10%左右[1]。為了改善康復(fù)期腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙等癥狀，患者應(yīng)接受藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。如何在積極緩解病情的同時(shí)，提升患者的生活質(zhì)量是該領(lǐng)域熱點(diǎn)的研究。本研究對可能影響腦卒中患者生活質(zhì)量的因素進(jìn)行了分析，主要目的在于為腦卒中的康復(fù)管理工作提供思路和客觀依據(jù)。

資料與方法

1.調(diào)查對象

本研究為回顧性臨床研究，以本院2016年1月至2019年1月期間收治的400例腦卒中患者為調(diào)查對象，進(jìn)行問卷調(diào)查，回收有效問卷360份，將360例患者納入本次研究。入組樣本均符合1994年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議頒布的《腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

2.方法

(1)調(diào)查內(nèi)容

內(nèi)容主要包括：①腦卒中患者的人口與社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、臨床資料；②腦卒中患者的生活質(zhì)量。

(2)生活質(zhì)量評估

隨訪患者出院3個(gè)月時(shí)，采用卒中專門生存質(zhì)量量表(SS-QOL)[3]對腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)期的生活質(zhì)量評估。該量表為自評量表，包括精力、家庭角色、語言、活動(dòng)能力、情緒、個(gè)性等12個(gè)領(lǐng)域，共49個(gè)條目，采用5級評分方法，滿分245分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高。隨訪方式為電話訪談，由接受過培訓(xùn)的10名醫(yī)務(wù)人員完成隨訪工作，隨訪過程中由隨訪者逐條閱讀問卷內(nèi)容，由患者或其家屬回答，并由隨訪者填寫量表。

(3)抑郁狀況評估

參考抑郁自評量表(SDS)[4]，評估患者的抑郁狀況。

(4)日常生活能力評估

應(yīng)用Barthel指數(shù)BI評分方法[5]對腦卒中患者的日常生活能力進(jìn)行評估。該評分方法滿分100分，100分，可以自理；60～99分，輕度殘疾但生活基本自理；40～59分，中度殘疾，生活需要幫助；20～39分，重度殘疾，生活明顯依賴；<20分，完全殘疾，生活完全依賴。

3.分組

根據(jù)360例患者的SS-QOL評分進(jìn)行分組，將各條目評分為1～2分的患者(總評分小于等于98分，生活質(zhì)量較低)設(shè)為低質(zhì)量組，將各條目評分為3～5分的患者(總評分>98分，生活質(zhì)量較高)設(shè)為高質(zhì)量組。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。采用logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建采用AMOS 21.0 軟件。

結(jié) 果

1.腦卒中患者生活質(zhì)量的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、文化程度、職業(yè)、腦卒中類型對腦卒中患者的生活質(zhì)量均無明顯的影響，低質(zhì)量組、高質(zhì)量組的性別比例、文化程度、職業(yè)情況、腦卒中類型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。年齡、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入、康復(fù)訓(xùn)練情況、伴有基礎(chǔ)疾病情況、抑郁、BI評分均是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，低質(zhì)量組年齡>60歲、無配偶、居住農(nóng)村、家庭人均月收入<3000元、未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、抑郁的患者比例均明顯高于高質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低質(zhì)量組患者BI評分≤39分的患者比例明顯高于高質(zhì)量組，BI評分≥60分、40～59分的患者比例明顯低于高質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 腦卒中患者生活質(zhì)量單因素分析

2.腦卒中患者生活質(zhì)量的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量設(shè)為自變量(表2)，將生活質(zhì)量設(shè)為因變量，進(jìn)行多因素回歸分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，年齡、家庭人均收入、康復(fù)訓(xùn)練、基礎(chǔ)疾病、抑郁、BI評分均為腦卒中患者生活質(zhì)量下降的獨(dú)立影響因素。根據(jù)表3中的各統(tǒng)計(jì)量值可知，年齡≥60歲的腦卒中患者，康復(fù)期生活質(zhì)量較年齡<60歲患者高65.6%(OR=1.656)；家庭人均收入<3000元的腦卒中患者，康復(fù)期生活質(zhì)量低于家庭人均收入≥3000元患者(OR=1.867)；未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、伴有抑郁的腦卒中患者的生活質(zhì)量是其他患者的2倍、2.5倍和2.4倍左右(OR=2.014，2.566，2.478)；BI評分也是腦卒中康復(fù)期生活質(zhì)量的影響因素，BI評分40～59分的腦卒中患者，生活質(zhì)量低下的風(fēng)險(xiǎn)是BI評分≥60分患者的1.5倍左右(OR=1.511)，BI評分≤39分的腦卒中患者，其康復(fù)期生活質(zhì)量低下的風(fēng)險(xiǎn)是BI評分≥60分患者的2倍左右(OR=1.986)。

表2 腦卒中患者康復(fù)期生活質(zhì)量影響因素賦值情況

表3 腦卒中患者生活質(zhì)量logistic多因素分析結(jié)果

3.腦卒中患者生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型

通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程的方法，構(gòu)建腦卒中患者生理狀況(年齡)、經(jīng)濟(jì)狀況(家庭人均月收入)、康復(fù)訓(xùn)練情況(康復(fù)依從性)、基礎(chǔ)疾病(合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量)、心理狀況(SDS量表)、生活能力(BI評分)與生活質(zhì)量(SS-QOL量表)的路徑模型。

以生理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、康復(fù)訓(xùn)練情況、基礎(chǔ)疾病、生活能力為外生潛變量，以心理狀況、生活質(zhì)量為內(nèi)生潛變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。結(jié)構(gòu)方程模型的RMSEA值為0.034(P<0.001)。表明該結(jié)構(gòu)方程模型能很好地反映腦卒中患者生理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、康復(fù)訓(xùn)練情況、基礎(chǔ)疾病、生活能力、心理狀況與生活質(zhì)量的關(guān)系，見表4。

圖1 結(jié)構(gòu)方程修正模型圖

表4 最優(yōu)模型擬合優(yōu)度評價(jià)結(jié)果

4.結(jié)構(gòu)方程模型變量的效應(yīng)分析

分析六項(xiàng)因素(生理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、康復(fù)訓(xùn)練情況、基礎(chǔ)疾病、生活能力、心理狀況)對觀察變量(生活質(zhì)量)的影響，由結(jié)構(gòu)方程模型可知，其中生理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、康復(fù)訓(xùn)練情況、基礎(chǔ)疾病、生活能力、心理狀況分別對生活質(zhì)量產(chǎn)生了直接影響，路徑系數(shù)分別為-0.56、0.75、0.78、-0.34、0.59、-0.54。此外基礎(chǔ)疾病、生活能力、心理狀況對生活質(zhì)量產(chǎn)生了間接影響。從總效應(yīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀況、康復(fù)訓(xùn)練、生活能力對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響較大，模型構(gòu)建的各回歸路徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 潛變量影響因素路徑關(guān)系分析

討 論

腦卒中屬于血液循環(huán)障礙性疾病，具有發(fā)病急的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)主要為局灶性神經(jīng)功能缺失[6]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中的發(fā)病率約為100/10萬～300/10萬人，死亡率約為50/10萬～100/10萬/10萬。即便經(jīng)過治療，脫離了生命危險(xiǎn)，復(fù)發(fā)率和致殘率也較高[7]。在康復(fù)管理過程中，應(yīng)關(guān)注如何提升腦卒中患者的生活質(zhì)量。有研究結(jié)果顯示，影響腦卒中生活質(zhì)量的因素來自多個(gè)方面，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，從影響因素的分析入手，為康復(fù)管理工作提供思路和依據(jù)[8-9]。

本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、收入、康復(fù)訓(xùn)練、基礎(chǔ)疾病、抑郁、BI評分均為腦卒中患者生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。為避免回歸分析模型在研究變量間關(guān)系中的諸多缺陷，也為了進(jìn)一步驗(yàn)證logistic多因素分析的合理性，本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步分析了相關(guān)變量對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響。通過樣本數(shù)據(jù)的模型擬合，證實(shí)了模型具有良好的適配性，基本驗(yàn)證了生理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、康復(fù)訓(xùn)練情況、基礎(chǔ)疾病、生活能力、心理狀況與生活質(zhì)量之間的關(guān)系，可推測上述變量是腦卒中患者生活質(zhì)量的重要影響因素。

高齡患者具有免疫力低下的特點(diǎn)，不僅理解、溝通能力低下，往往還伴隨其他基礎(chǔ)性疾病，因此生活質(zhì)量較低[10]。經(jīng)濟(jì)收入與生活水平、治療水平息息相關(guān)，因此經(jīng)濟(jì)收入高的家庭，治療效果和康復(fù)效果也較佳。本研究數(shù)據(jù)顯示，伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、伴有抑郁的腦卒中患者，康復(fù)期的生活質(zhì)量偏低?；A(chǔ)疾病對患者的生理機(jī)能和主觀感受都有直接的影響?？梢姡R床上對于高齡、家庭人均收入較低、伴有基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)進(jìn)行早期的識(shí)別和積極的干預(yù)。

腦卒中后抑郁的發(fā)生與腦功能失調(diào)密切相關(guān)，兩者之間互為因果，相互影響，因此抑郁的發(fā)生也在一定程度上增加了病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。與此同時(shí)，抑郁本身也將導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低、正常生理機(jī)能低下等情況，從而影響患者的生活質(zhì)量[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，BI評分也是腦卒中康復(fù)期生活質(zhì)量的影響因素，BI評分越低，患者的日常生活能力越低，因此生活質(zhì)量越差。而康復(fù)訓(xùn)練則為腦卒中患者生活質(zhì)量的保護(hù)性因素，本研究發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者，生活質(zhì)量明顯低于進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者。然而，康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容和強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的障礙類型及程度綜合制定，如何以患者為中心，為其制定個(gè)性化的康復(fù)治療目標(biāo)和治療方案，并有效提升接受康復(fù)訓(xùn)練的依從性，是康復(fù)管理的主要內(nèi)容[15]。

綜上所述，對于處于康復(fù)期的腦卒中患者，要積極為其制定個(gè)性化的康復(fù)方案，同時(shí)對高齡、收入低、伴有基礎(chǔ)疾病、伴有抑郁、生活自理能力較低的患者要給予高度關(guān)注，通過進(jìn)行早期的識(shí)別和有效的康復(fù)管理，提高患者的生活質(zhì)量。