腦卒中患者生活質量影響因素的結構方程模型分析

張家港市中醫醫院腦病科(215600) 陸蘭芳 朱海惠

【提 要】 目的 探討腦卒中患者生活質量的影響因素，為臨床腦卒中患者的康復管理提供客觀依據。方法 選擇本院2017年1月至2019年1月期間收治的400例腦卒中患者進行問卷調查，回收有效問卷360份，將360例患者納入本次研究。內容主要包括腦卒中患者的人口與社會經濟學特征、臨床資料、生活質量。根據患者的SS-QOL評分進行分組：低質量組，150例，SS-QOL總評分小于等于98分；高質量組，210例，SS-QOL總評分>98分。對腦卒中患者生活質量的影響因素進行logistic回歸分析和結構方程模型分析。結果 生理狀況、經濟狀況、康復訓練情況、基礎疾病、生活能力、心理狀況是腦卒中患者生活質量的重要影響因素。結論 對于高齡、收入低、伴有基礎疾病、伴有抑郁、生活自理能力較低的腦卒中患者應給予早期識別和康復管理，通過個性化的康復方案，提高患者的生活質量。

腦卒中起病急驟，發病率逐年升高，每年因腦卒中死亡的患者占所有疾病死亡人數的10%左右[1]。為了改善康復期腦卒中患者運動障礙、言語障礙、認知障礙等癥狀，患者應接受藥物治療及康復訓練。如何在積極緩解病情的同時，提升患者的生活質量是該領域熱點的研究。本研究對可能影響腦卒中患者生活質量的因素進行了分析，主要目的在于為腦卒中的康復管理工作提供思路和客觀依據。

資料與方法

1.調查對象

本研究為回顧性臨床研究，以本院2016年1月至2019年1月期間收治的400例腦卒中患者為調查對象，進行問卷調查，回收有效問卷360份，將360例患者納入本次研究。入組樣本均符合1994年全國第四屆腦血管病學術會議頒布的《腦卒中診斷標準》[2]。

2.方法

(1)調查內容

內容主要包括：①腦卒中患者的人口與社會經濟學特征、臨床資料；②腦卒中患者的生活質量。

(2)生活質量評估

隨訪患者出院3個月時，采用卒中專門生存質量量表(SS-QOL)[3]對腦卒中患者進行康復期的生活質量評估。該量表為自評量表，包括精力、家庭角色、語言、活動能力、情緒、個性等12個領域，共49個條目，采用5級評分方法，滿分245分，分數越高表明患者生活質量越高。隨訪方式為電話訪談，由接受過培訓的10名醫務人員完成隨訪工作，隨訪過程中由隨訪者逐條閱讀問卷內容，由患者或其家屬回答，并由隨訪者填寫量表。

(3)抑郁狀況評估

參考抑郁自評量表(SDS)[4]，評估患者的抑郁狀況。

(4)日常生活能力評估

應用Barthel指數BI評分方法[5]對腦卒中患者的日常生活能力進行評估。該評分方法滿分100分，100分，可以自理；60～99分，輕度殘疾但生活基本自理；40～59分，中度殘疾，生活需要幫助；20～39分，重度殘疾，生活明顯依賴；<20分，完全殘疾，生活完全依賴。

3.分組

根據360例患者的SS-QOL評分進行分組，將各條目評分為1～2分的患者(總評分小于等于98分，生活質量較低)設為低質量組，將各條目評分為3～5分的患者(總評分>98分，生活質量較高)設為高質量組。

4.統計學分析

使用SPSS 25.0統計學軟件，計數資料采用百分比表示。采用logistic回歸模型進行影響因素分析。結構方程模型的構建采用AMOS 21.0 軟件。

結 果

1.腦卒中患者生活質量的單因素分析

單因素分析結果顯示，性別、文化程度、職業、腦卒中類型對腦卒中患者的生活質量均無明顯的影響，低質量組、高質量組的性別比例、文化程度、職業情況、腦卒中類型均無統計學差異(P>0.05)。年齡、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入、康復訓練情況、伴有基礎疾病情況、抑郁、BI評分均是影響腦卒中患者生活質量的相關因素。卡方檢驗結果顯示，低質量組年齡>60歲、無配偶、居住農村、家庭人均月收入<3000元、未進行康復訓練、伴有嚴重基礎疾病、抑郁的患者比例均明顯高于高質量組，差異有統計學意義(P<0.05)。低質量組患者BI評分≤39分的患者比例明顯高于高質量組，BI評分≥60分、40～59分的患者比例明顯低于高質量組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 腦卒中患者生活質量單因素分析

2.腦卒中患者生活質量的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的變量設為自變量(表2)，將生活質量設為因變量，進行多因素回歸分析。經統計，年齡、家庭人均收入、康復訓練、基礎疾病、抑郁、BI評分均為腦卒中患者生活質量下降的獨立影響因素。根據表3中的各統計量值可知，年齡≥60歲的腦卒中患者，康復期生活質量較年齡<60歲患者高65.6%(OR=1.656)；家庭人均收入<3000元的腦卒中患者，康復期生活質量低于家庭人均收入≥3000元患者(OR=1.867)；未進行康復訓練、伴隨嚴重基礎疾病、伴有抑郁的腦卒中患者的生活質量是其他患者的2倍、2.5倍和2.4倍左右(OR=2.014，2.566，2.478)；BI評分也是腦卒中康復期生活質量的影響因素，BI評分40～59分的腦卒中患者，生活質量低下的風險是BI評分≥60分患者的1.5倍左右(OR=1.511)，BI評分≤39分的腦卒中患者，其康復期生活質量低下的風險是BI評分≥60分患者的2倍左右(OR=1.986)。

表2 腦卒中患者康復期生活質量影響因素賦值情況

表3 腦卒中患者生活質量logistic多因素分析結果

3.腦卒中患者生活質量的結構方程模型

通過構建結構方程的方法，構建腦卒中患者生理狀況(年齡)、經濟狀況(家庭人均月收入)、康復訓練情況(康復依從性)、基礎疾病(合并基礎疾病數量)、心理狀況(SDS量表)、生活能力(BI評分)與生活質量(SS-QOL量表)的路徑模型。

以生理狀況、經濟狀況、康復訓練情況、基礎疾病、生活能力為外生潛變量，以心理狀況、生活質量為內生潛變量，構建結構方程模型，見圖1。結構方程模型的RMSEA值為0.034(P<0.001)。表明該結構方程模型能很好地反映腦卒中患者生理狀況、經濟狀況、康復訓練情況、基礎疾病、生活能力、心理狀況與生活質量的關系，見表4。

圖1 結構方程修正模型圖

表4 最優模型擬合優度評價結果

4.結構方程模型變量的效應分析

分析六項因素(生理狀況、經濟狀況、康復訓練情況、基礎疾病、生活能力、心理狀況)對觀察變量(生活質量)的影響，由結構方程模型可知，其中生理狀況、經濟狀況、康復訓練情況、基礎疾病、生活能力、心理狀況分別對生活質量產生了直接影響，路徑系數分別為-0.56、0.75、0.78、-0.34、0.59、-0.54。此外基礎疾病、生活能力、心理狀況對生活質量產生了間接影響。從總效應的統計結果來看，經濟狀況、心理狀況、康復訓練、生活能力對腦卒中患者生活質量的影響較大，模型構建的各回歸路徑均有統計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 潛變量影響因素路徑關系分析

討 論

腦卒中屬于血液循環障礙性疾病，具有發病急的特點，臨床表現主要為局灶性神經功能缺失[6]。流行病學調查結果顯示，腦卒中的發病率約為100/10萬～300/10萬人，死亡率約為50/10萬～100/10萬/10萬。即便經過治療，脫離了生命危險，復發率和致殘率也較高[7]。在康復管理過程中，應關注如何提升腦卒中患者的生活質量。有研究結果顯示，影響腦卒中生活質量的因素來自多個方面，應結合實際情況，從影響因素的分析入手，為康復管理工作提供思路和依據[8-9]。

本研究logistic回歸分析發現，年齡、收入、康復訓練、基礎疾病、抑郁、BI評分均為腦卒中患者生活質量的獨立影響因素。為避免回歸分析模型在研究變量間關系中的諸多缺陷，也為了進一步驗證logistic多因素分析的合理性，本研究通過結構方程模型進一步分析了相關變量對腦卒中患者生活質量的影響。通過樣本數據的模型擬合，證實了模型具有良好的適配性，基本驗證了生理狀況、經濟狀況、康復訓練情況、基礎疾病、生活能力、心理狀況與生活質量之間的關系，可推測上述變量是腦卒中患者生活質量的重要影響因素。

高齡患者具有免疫力低下的特點，不僅理解、溝通能力低下，往往還伴隨其他基礎性疾病，因此生活質量較低[10]。經濟收入與生活水平、治療水平息息相關，因此經濟收入高的家庭，治療效果和康復效果也較佳。本研究數據顯示，伴隨嚴重基礎疾病、伴有抑郁的腦卒中患者，康復期的生活質量偏低。基礎疾病對患者的生理機能和主觀感受都有直接的影響。可見，臨床上對于高齡、家庭人均收入較低、伴有基礎疾病的患者應進行早期的識別和積極的干預。

腦卒中后抑郁的發生與腦功能失調密切相關，兩者之間互為因果，相互影響，因此抑郁的發生也在一定程度上增加了病情復發的風險[11-12]。與此同時，抑郁本身也將導致睡眠質量降低、正常生理機能低下等情況，從而影響患者的生活質量[13-14]。本研究發現，BI評分也是腦卒中康復期生活質量的影響因素，BI評分越低，患者的日常生活能力越低，因此生活質量越差。而康復訓練則為腦卒中患者生活質量的保護性因素，本研究發現，未進行康復訓練的患者，生活質量明顯低于進行康復訓練的患者。然而，康復訓練的內容和強度應根據患者的障礙類型及程度綜合制定，如何以患者為中心，為其制定個性化的康復治療目標和治療方案，并有效提升接受康復訓練的依從性，是康復管理的主要內容[15]。

綜上所述，對于處于康復期的腦卒中患者，要積極為其制定個性化的康復方案，同時對高齡、收入低、伴有基礎疾病、伴有抑郁、生活自理能力較低的患者要給予高度關注，通過進行早期的識別和有效的康復管理，提高患者的生活質量。