丙泊酚靶控輸注復合瑞芬太尼麻醉對超低位直腸癌患者術中血流動力學及術后MMSE評分的影響

袁美華

（宜春學院第二附屬醫院麻醉科，江西 宜春336000）

直腸癌是臨床常見多發胃腸道惡性腫瘤，其中超低位直腸癌發病于腹膜反折下直腸部位，增加了手術難度，對麻醉效果要求更高[1]。丙泊酚是新型靜脈麻醉劑，可快速分布于全身，平穩迅速進入麻醉狀態；瑞芬太尼是阿片類藥物，起效迅速，作用持續時間短，二者均可作為常用麻醉劑用于手術中[2]，但靜脈輸注麻醉效果欠佳。靶控輸注是通過調節血漿靶位血藥濃度，控制、維持麻醉深度，可控性強，操作簡便[3]。本研究探討丙泊酚靶控輸注復合瑞芬太尼的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2017年1月至2019年10月收治的超低位直腸癌患者65例，按照隨機數字表法分為對照組（n=32）和觀察組（n=33）。對照組男16例，女16例；年齡62～73歲，平均（68.52±2.14）歲；病程1～3年，平均（1.89±0.42）年。觀察組男17例，女16例；年齡63～74歲，平均（69.28±2.21）歲；病程1～3年，平均（1.93±0.44）年。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：經腸鏡檢查腫瘤下緣距肛緣距離＜7 cm；直腸指檢結果發現可觸及凹凸不平、硬質腫塊；指套可見含糞污濁膿血；晚期可觸及腫塊固定，腸腔狹窄。排除標準：近3個月服用過阿片類藥物；存在嚴重聽覺、視覺障礙；凝血功能障礙；心、肺、腎重要臟器障礙性疾病；老年癡呆或精神疾病；對丙泊酚及瑞芬太尼過敏；高血壓≥3級、心功能≥Ⅲ級，服藥控制不佳。

1.3 方法兩組均行經腹會陰聯合切除（Miles手術）、腹低位切除及腹膜外一期吻合術。術前常規禁水、禁食，采用邁瑞多功能生命監護儀監測生命體征，建立靜脈通道，注射0.03 mg/kg咪達唑侖，插管，連接麻醉機（邁瑞x65），調節潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min。

1.3.1 對照組采用丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406）靜脈持續輸注復合瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199）麻醉，瑞芬太尼先注射0.5μg/kg后以0.05μg/（kg·min）的速度輸注，達到負荷量后，給予丙泊酚先注射0.5 mg/kg后以3 mg/（kg·h）的速度輸注。

1.3.2 觀察組采用丙泊酚靶控輸注復合瑞芬太尼麻醉，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg進行誘導麻醉，連接北京思路高有限公司生產的TCI-I型微量泵，采用Diprifusor輸注泵分次泵入，瑞芬太尼每次增加0.5 ng/mL，靶濃度為1 ng/mL，輸注2 min；丙泊酚每次增加0.5μg/mL，靶濃度為1μg/mL，每次間隔30 s；以10μg/（kg·h）瑞芬太尼及4～6 mg/（kg·h）丙泊酚維持麻醉。兩組均在手術結束前10 min停注，同時，靜注5 mg地佐辛，接自控靜脈鎮痛（PCIA）：100μg舒芬太尼+8 mg托烷司瓊+0.9%氯化鈉至100 mL，每次0.5 mL，持續輸注2 mL/h，鎖定時間15 min。蘇醒后給予吸痰后拔管。

1.4 觀察指標比較兩組恢復時間（自主呼吸時間、睜眼時間、拔管時間）。比較兩組麻醉前、插管即刻、手術30 min、拔管后5 min兩組血流動力學，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP），采用無創性血液動力學監測儀監測。比較兩組手術5、15、30 min Ramsay鎮靜評分（RSS），總分0～6分，其中1分表示煩躁不安，2分表示清醒，3分表示嗜睡，4分表示淺睡眠，5分表示入睡，6分表示深睡。比較兩組術前、術后1 d、術后3 d易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分，總分0～30分，分數越高表示認知狀態越好。比較兩組不良反應發生情況，包括呼吸抑制、體動反應、惡心嘔吐、低血壓等。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組恢復時間比較觀察組自主呼吸時間（9.74±1.68）min、睜眼時間（12.87±1.98）min、拔管時間（17.52±2.45）min均 短 于 對 照 組[（12.65±1.85）min、（15.65±2.34）min、（22.67±4.37）min]，差異均有統計學意義（t=6.643、5.177、5.905，P＜0.001）。

2.2 兩組血流動力學比較麻醉前、插管即刻、手術30 min、拔管后5 min，兩組HR比較差異均無統計學意義；麻醉前、插管即刻、拔管后5 min，兩組MAP比較，差異無統計學意義；手術30 min，觀察組MAP低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學比較（±s）

表1 兩組血流動力學比較（±s）

?

2.3 兩組RSS、MMSE評分比較手術5、15、30 min，觀察組RSS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1、3 d觀察組MMSE評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組RSS、MMSE評分比較（±s，分）

表2 兩組RSS、MMSE評分比較（±s，分）

?

2.4 兩組不良反應發生率比較觀察組出現呼吸抑制1例，體動反應1例，不良反應發生率為6.06%（2/33）；對照組出現呼吸抑制1例，體動反應1例，惡心嘔吐1例，低血壓1例，不良反應發生率為12.50%（4/32），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.219，P=0.640）。

3 討論

低位直腸癌好發于老年群體，且男性患病率較高，具有較高的發病率、死亡率，早期癥狀不明顯，嚴重時出現血便[4]。臨床常采用手術治療，選擇起效迅速、清醒時間短、安全性高的麻醉藥物并保證患者體征穩定有重要意義[5]。臨床多采用靜脈持續輸注麻醉藥物，但控制具血藥濃度有一定難度。靶控輸注屬于新型麻醉技術，是以藥效動力學與藥代動力學為基礎，按照臨床需求靶向控制麻醉藥濃度，調節麻醉深度[6]。本研究結果顯示，觀察組恢復時間均短于對照組（P＜0.05），與李英等[7]研究結果一致。同時，麻醉前、插管即刻、手術30 min、拔管后5 min，兩組HR比較差異均無統計學意義；麻醉前、插管即刻、拔管后5 min，兩組MAP比較，差異無統計學意義；手術30 min，觀察組MAP低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。丙泊酚用于全身麻醉的誘導與維持，作用迅速，狀態平穩，具有良好催眠作用，達到一定藥力深度后可鎮痛，且能降低外周血管阻力及靜脈張力，維持血流動力學穩定；瑞芬太尼可激動阿片受體，發揮麻醉與鎮痛作用，起效速度快；可被紅細胞及非特異性酯酶降解代謝，清除率高，作用持續時間短[8-9]，且靶控輸注可根據患者術中反應、手術情況及時調節血藥濃度，控制麻醉深度，減少麻醉過程中呼吸循環波動，從而進一步加強血流動力學穩定性。本研究結果顯示，手術5、15、30 min觀察組RSS評分均高于對照組，術后1、3 d觀察組MMSE評分均高于對照組（P＜0.05）。靶控輸注麻醉劑能準確控制麻醉藥物濃度，既保持一定麻醉深度，保證鎮靜狀態，且又能避免麻醉過深損傷認知功能，可廣泛應用于臨床。另外二者聯合應用安全性較高，但臨床實踐時需根據手術時間、患者麻醉狀態調整瑞芬太尼靶控輸注的劑量與時間，盡量降低阿片受體類藥物劑量，減少對胃腸道功能影響；同時，在今后研究中應繼續探索多種麻醉藥物或方法聯合應用，平衡麻醉，取長補短，達到更好的麻醉狀態，為改善預后、加速患者康復提供更高的參考價值。

綜上所述，丙泊酚靶控輸注復合瑞芬太尼麻醉應用于超低位直腸癌可縮短恢復時間，維持血流動力學穩定，改善鎮靜狀態及認知功能，安全性高。