6 分鐘步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合家屬參與在慢性心力衰竭患兒中的應(yīng)用觀察

劉倩婷

（廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院，廈門市婦幼保健院，福建廈門361000）

心衰為臨床常見疾病，小兒心衰為兒科常見急危重癥，生理病理機(jī)制為血流動(dòng)力學(xué)障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活[1]。慢性心衰（chronic heart failure，CHF）患兒具有發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后效果差等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患兒生長發(fā)育、健康成長。藥物作為臨床主要治療手段之一，可有效改善患兒臨床癥狀。而近年相關(guān)研究報(bào)道，康復(fù)運(yùn)動(dòng)能有效改善CHF 患者心功能，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后[2-3]。但其多集中于成年患者，對CHF 患兒的影響研究較少。基于此，本研究回顧性抽取我院86 例CHF 患兒進(jìn)行分析，以探討6 分鐘步行（6-minute walking test，6-MWT）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合家屬參與的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性抽取我院86 例CHF 患兒（2018 年10月至2020 年3 月），依照治療方案不同分組。對照組42 例，女19 例，男23 例；年齡6-12 歲，平均（9.14±1.08）歲；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（new york heart society，NYHA）心功能分級：30 例Ⅱ級、12 例Ⅲ級。觀察組44 例，女22 例，男22 例；年齡6-12 歲，平均（9.53±0.94）歲；NYHA 心功能分級：29 例Ⅱ級、15例Ⅲ級。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床超聲心動(dòng)圖等檢查確診；（2）年齡≤12 歲；（3）病情穩(wěn)定；（4）心功能分級Ⅱ-Ⅲ級；無慢性呼吸系統(tǒng)疾病；近期無不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性心臟疾病；（2）伴有肺部疾病；（3）氣管、支氣管畸形；（4）靜息心率（heart rate，HR）＞120 次/min；（5）惡性心律失常；（6）嚴(yán)重肝腎功能不全；（7）甲狀腺疾病；（8）血液系統(tǒng)疾病；（9）臨床資料不全。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)藥物治療，包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、利尿劑、硝酸酯等。

1.2.1 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受6-MWT 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合家屬參與干預(yù)。對家屬進(jìn)行統(tǒng)一的健康教育，包括患兒日常注意事項(xiàng)、6-MWT 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法、突發(fā)事件處理措施等。由家屬陪同，對患兒實(shí)施6-MWT，于每日上午或下午進(jìn)行規(guī)律步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。具體操作如下：

（1）區(qū)域選擇：盡可能為患兒選擇通風(fēng)良好，且地勢平坦的區(qū)域，同時(shí)在區(qū)域內(nèi)劃長直線（30m），在直線兩端放置椅子等其他物體，開始試驗(yàn)時(shí)需保證區(qū)域無障礙物。

（2）訓(xùn)練前指導(dǎo)：由醫(yī)護(hù)人員對家屬、患兒進(jìn)行健康教育，通過視頻等方式指導(dǎo)其操作流程、注意事項(xiàng)，并監(jiān)測患兒血壓、心率等指標(biāo)，評估其心功能、心理狀態(tài)等，對于存在疑問的地方、患兒不配合之處，耐心給予講解、安慰、疏導(dǎo)，還可通過家屬協(xié)助安慰患兒等，以提高治療配合積極性。

（3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中：積極與家屬溝通，告知其患兒狀態(tài)，減少其擔(dān)心、恐懼等心理，對患兒給予鼓勵(lì)，并密切關(guān)注其訓(xùn)練狀態(tài)，若出現(xiàn)面色蒼白，則立即停止訓(xùn)練，一切以患兒安全為重點(diǎn)。

（4）試驗(yàn)后：監(jiān)測患兒血壓、心率等指標(biāo)，持續(xù)時(shí)間超過10min，若無不適癥狀，可返回病房。

兩組均持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前后心功能：HR、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。 采 用 三 維 心 臟 彩 超 （ 西 門 子ACUSONANTARES 型）檢查。

（2）治療前后6-MWT、紐約大學(xué)小兒心力衰竭指數(shù)（NYU PHFI）評分：6-MWT 距離越遠(yuǎn)，表明患兒心功能越好；NYU PHFI 評分總分30 分，得分越高心功能越差。

（3）治療前后血漿因子水平：氨基末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）、N 端腦鈉肽（N-BNP）。抽取患兒5ml 靜脈血，抗凝，3000r/min 離心，離心半徑16cm，離心時(shí)間15min，取血漿，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能比較

兩組治療前HR、LVEF 對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組HR 低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心功能對比（±s）

表1 兩組心功能對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別例數(shù)（n）HR（次/min） LVEF（%）觀察組對照組t 值P 值44 42治療前100.28±7.38 97.65±6.94 1.701 0.093治療后75.13±5.29*82.34±6.71*5.547＜0.001治療前45.63±3.87 46.29±4.11 0.767 0.445治療后52.91±5.06*49.67±4.73*3.064 0.003

2.2 兩組6-MWT、NYU PHFI 評分比較

兩組治療前6-MWT、NYU PHFI 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組6-MWT較對照組長，NYU PHFI 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組6-MWT、NYU PHFI 評分對比（±s）

表2 兩組6-MWT、NYU PHFI 評分對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別例數(shù)（n）6-MWT（m） NYU PHFI 評分（分）觀察組對照組t 值P 值44 42治療前186.93±72.68 199.56±80.24 0.826 0.411治療后456.12±83.70*250.33±76.24*11.903＜0.001治療前14.26±4.09 13.18±3.57 1.302 0.197治療后7.11±2.35*10.76±2.88*6.453＜0.001

2.3 兩組血漿因子水平比較

兩組治療前血漿NT-pro BNP、N-BNP 對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血漿NTpro BNP、N-BNP 較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

心臟維持心血管功能需迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)雙重支配、相互拮抗共同完成。而CHF 患兒病情呈進(jìn)行性發(fā)展，且在此過程中神經(jīng)內(nèi)分泌始終處于激活狀態(tài)，且心肌損傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮度增強(qiáng)，可引起心室功能失代償，導(dǎo)致心肌重塑，心功能惡化、心肌損傷加重，進(jìn)而再次激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，形成惡性循環(huán)。可見，有效控制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，減少心肌重塑為臨床治療的關(guān)鍵。

表3 兩組血漿因子水平對比（±s）

表3 兩組血漿因子水平對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別例數(shù)（n）6-MWT（m） NYU PHFI 評分（分）觀察組對照組t 值P 值44 42治療前826.14±197.53 805.72±183.61 0.496 0.621治療后129.66±41.57*168.43±50.29*3.904＜0.001治療前6049.25±1372.18 5972.08±1294.65 0.268 0.789治療后794.15±126.93*886.22±157.14*3.000 0.004

既往臨床治療過程中，會(huì)嚴(yán)格禁止患兒進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，而隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，該觀點(diǎn)逐漸改變。6-MWT 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練屬于次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其試驗(yàn)結(jié)果可反映患兒心功能分級，有助于醫(yī)者更好地判斷病情，從而根據(jù)具體病情給予積極干預(yù)。齊喜玲等[4]學(xué)者研究結(jié)果表明，6MWT 可作為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者早期居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定的指導(dǎo)依據(jù)，居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的評價(jià)指標(biāo)。且有楊敏[5]學(xué)者將6-MWT 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于CHF 患兒，取得顯著效果。對本研究結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組HR低于對照組，LVEF 高于對照組，6-MWT 長于對照組，NYU PHFI 評分低于對照組，且NT-pro BNP、NBNP 較對照組低（P＜0.05），提示，6-MWT 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合家屬參與應(yīng)用于CHF 患兒，能有效改善其心功能。BNP 為人體心室內(nèi)合成的多肽類神經(jīng)激素，首先經(jīng)人體心室肌細(xì)胞合成無生理活性激素前體，之后在內(nèi)切酶作用下裂解為BNP、NT-pro BNP，其中，BNP 半衰期約為20min，NT-pro BNP 半衰期約為60-120min，均為臨床診斷CHF 的生物標(biāo)志物；患兒心室容量負(fù)荷增加時(shí)，可增加室壁張力，降低心室收縮、舒張功能，促使心室合成、釋放NT-pro BNP，導(dǎo)致其水平升高[6-7]。而有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過抑制患兒交感神經(jīng)張力，能增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性、HRV 升高，從而可調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)平衡，緩解患兒臨床癥狀，改善心功能。

綜上，6-MWT 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合家屬參與應(yīng)用于CHF 患兒，能有效改善其心功能。