年輕女性發(fā)生急性心肌梗死合并左心力衰竭1 例

夏 平

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳518110）

年輕女性急性心肌梗死（AMI）的延誤診斷及漏診率明顯高于男性，基于傳統(tǒng)觀點認為雌激素對心血管系統(tǒng)起保護作用，然而，近年國內外研究顯示女性冠心病患者趨向年輕化，臨床預后明顯差于男性，死亡率呈持續(xù)增加趨勢[1-2]。現報道1 例年輕女性出現急性心肌梗死并左心衰，旨在讓臨床醫(yī)生重視年輕女性冠心病的早期識別、積極干預。現報道如下。

1 病例簡介

患者，女，32 歲，因“胸痛21h”入我院。病例特點：（1）年輕女性；（2）現病史：自訴21h 前于進食后突然嘔吐，后出現胸骨中下段悶痛，無放射痛，無暈厥、心悸，休息30min 可緩解，發(fā)作數次，伴有咳嗽，無發(fā)熱，約9h 后到當地醫(yī)院查心電圖（圖1）：竇性心動過速，廣泛前壁異常Q 波并ST 段呈上斜型抬高，T 波高大對稱，下壁ST 段壓低（鏡像改變），查心肌酶譜陰性。患者仍有胸痛，于次日轉入我院，復查心電圖（圖2）：竇性心動過速，廣泛前壁病理性Q 波并ST 段呈弓背向上抬高，T 波開始倒置，對比圖1有明顯動態(tài)演變，考慮心肌炎或心肌梗死收入院。（3）既往史：無高血壓、糖尿病、吸煙病史，已婚已育，平素月經不規(guī)律，未服用避孕藥，現無妊娠。（4）查體：BMI 28.8kg/m2，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在濕性啰音，聽診心音稍低鈍，余查體陰性。（5）化驗檢查：白細胞：19.99×109/L，炎癥指標：降鈣素原：0.14ng/mL，C 反應蛋白：60.97mg/L，血清淀粉樣蛋白：154.47mg/L。心肌酶譜：CK：2968IU/L，CK-MB：224 IU/L，肌鈣蛋白I：14.16ng/mL。BNP：872.0ng/L。血脂低密度脂蛋白：4.82mmol/L。甲狀腺功能、風濕免疫全套檢查均陰性，呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒檢查陰性。（6）輔助檢查：胸部CT（圖3）：雙肺散在炎癥，大部分為間質性炎癥，雙側胸腔少量積液。心臟超聲：左室前壁、下壁、心尖段運動減弱，心尖部略呈球樣向外膨出，EF：41%。（7）入院診斷：1.急性前壁心肌梗死，左心衰；2.急性心肌炎？；3.應激性心肌病？；4.肺部感染。

治療經過：予雙聯抗血小板及低分子肝素抗栓，他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，舒普深、達菲雙聯抗感染和利尿治療。入院1 周后行冠脈造影示前降支（LAD）近段完全閉塞（圖4），在LAD 病變處，以球囊預擴張，造影見血栓影，予血栓抽吸術后，復查造影LAD 近段偏心狹窄50%（圖5），仍有血栓影，對LAD 行冠脈內注射替羅非班溶栓術后復查造影，LAD 近段殘余偏心狹窄50%，血栓影較前縮小。根據造影結果，診斷為冠心病、廣泛前壁心肌梗死（Killip 分級Ⅱ級）明確。術后復查心電圖（圖6）:竇性心律，廣泛前壁病理性Q 波，ST 段較前回落。患者活動后有氣促，平臥后咳嗽，雙肺聽診有啰音，復查BNP：2464ng/L 較前明顯升高，查胸片提示雙肺有滲出影（圖7），考慮患者廣泛前壁心肌梗死范圍大，合并左心衰，給予加強利尿、擴張血管藥物治療。1 周后再次復查冠脈造影：LAD 中段局限狹窄20%（圖8）。對LAD 行IVUS檢查見LM 末端至LAD 中段纖維斑塊（圖9），未見斑塊破裂征象。復查胸片（圖10）：雙肺滲出較前明顯吸收，患者心衰癥狀改善，但心臟超聲仍提示左心室壁運動差，EF：42%，BNP 較前未下降。

2 討 論

心血管疾病是當今導致女性死亡的首要原因，盡管人們在冠心病的預防、管理以及治療方面取得了進步，男性冠心病死亡率逐年下降，但是女性冠心病發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)上升趨勢，并且發(fā)病年齡更趨向年輕化。通常認為，雌激素對女性血管有保護作用，然而，不少未停經女性卻在年輕時罹患冠心病，近些年的研究結果[3-4]顯示在這些患者中，傳統(tǒng)冠心病危險因素如血脂異常、血糖升高、胰島素抵抗、高血壓、代謝綜合征的比例明顯多于已停經的年輕女性冠心病患者。此外，研究結果還發(fā)現一些女性特有的危險因素包括早產、先兆子癇、妊娠糖尿病、多囊卵巢綜合征、抑郁癥和乳腺癌治療（蒽環(huán)類藥物或放療）正在增加女性患心血管疾病的風險。

圖1 竇性心動過速，廣泛前壁異常Q 波并ST 呈上斜型抬高，T 波高大對稱，下壁ST 段壓低（鏡像改變）

圖2 竇性心動過速，廣泛前壁病理性Q 波并ST 段呈弓背向上抬高，T 波倒置

圖3 胸部CT：雙肺散在炎癥，大部分為間質性炎癥

圖4 左前降支近段完全閉塞

圖5 LAD 近段偏心狹窄50%

圖6 術后復查：竇性心律，廣泛前壁病理性Q 波，ST 段較前回落

圖7 胸片提示雙肺滲出影

圖8 LAD 管壁不光滑中段局限狹窄20%

圖9 IVUS 檢查見LM 末端至LAD 中段纖維斑塊，未見斑塊破裂征象

圖10 胸片：雙肺滲出較前明顯吸收

本例患者出現胸痛、心電圖明顯動態(tài)演變、心肌酶譜升高并且冠脈造影示前降支完全閉塞，急性心肌梗死診斷明確，根據其體型偏胖并血脂高，結合IVUS 提示LM 末端至LAD 中段纖維斑塊，心肌梗死病因考慮冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成導致冠脈閉塞可能性大。鑒于患者為年輕女性，未絕經，處于圍產期，無高血壓、糖尿病、吸煙、服用避孕藥、家族史等高危因素，屬于冠心病低風險人群，仍需要排除少見的心肌梗死病因，例如：應激性心肌病、心肌炎、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠脈自發(fā)夾層、冠脈壁內血腫、冠脈痙攣等[5-6]。本病患者自身免疫指標及全身大血管超聲均未見異常，血管炎、大動脈炎及免疫疾病可排除。既往無房顫、瓣膜病病史，結合心臟超聲未見血栓，不支持冠脈栓塞和感染性心內膜炎。雖然患者炎癥指標高又合并肺部感染，心臟超聲提示心尖部略呈球樣向外膨出，但冠脈造影已排除應激性心肌病。病毒核酸檢測陰性、病毒抗體陰性，結合造影結果，暫不支持心肌炎。本例首次行冠脈造影時未行IVUS 檢查，這也是該病例不足之處，1 周后再次復查造影時行IUVS 見纖維斑塊，未見斑塊破裂癥象，因破裂口可能在1 周內自行愈合，無法明確血管壁結構。此外，可以把術中吸出的血栓送病理檢查，明確血栓的性質，也有利于該病的病因診斷。

在本病例中，患者發(fā)病9h 后才到當地醫(yī)院就診，21h 后才到我院（遠大于90min），心肌梗死范圍廣泛，很快并發(fā)左心衰，1 周后才開通血管，錯過了最佳挽救壞死心肌時間。經過抗心衰治療后，患者心衰癥狀改善，雙肺滲出吸收，但左室射血分數仍低，BNP 仍高，提示患者預后比較差，這其中有患者本身的因素，也有臨床醫(yī)生忽視年輕女性會出現急性心肌梗死的因素。有研究顯示[7]，年輕女性出現胸悶、胸痛、心悸、勞累等不適，去醫(yī)院就診比同年齡男性普遍推遲6h 左右，并且醫(yī)務人員對該類患者做出的處理不一致，導致診斷延誤，甚至漏診，后續(xù)治療不當，嚴重影響其預后。這表明年輕女性患者自身對心絞痛、心肌梗死的認識不足。醫(yī)務人員對合并較少或無任何高危因素的年輕女性，未足夠重視并且未積極篩查。另一方面，年輕女性ACS 的臨床表現比男性存在更大的變異性，比如出現消化道癥狀；頸部、手臂疼痛；疲勞、出汗或精神錯亂等，這可能正是患者被延誤診斷，甚至漏診的原因[8]。因此，對年輕女性ACS 的教育與普及相關知識方面需要進一步加強。

綜上所述，本例患者為年輕女性出現急性心肌梗死并左心衰，救治及時，臨床預后良好。旨在臨床醫(yī)師針對年輕女性出現典型或非典型胸痛癥狀、心電圖出現明顯動態(tài)演變合并心酶譜升高時，特別是合并傳統(tǒng)冠心病高危因素或一些女性特有的危險因素時，要多加重視急性心肌梗死，盡早行冠脈造影術，必要時行IUVS 或OCT 來輔助診斷，爭取給予更早、更積極的治療。