老年新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征分析

王中偉 王 樺 尹 倩 彭 姣 王 勇 葉紅菊

(1.湖北省榮軍醫院呼吸內科 武漢 430076；2.武漢大學醫學院中南醫院老年病科 武漢 430071)

2019年，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)全球暴發大流行，人類普遍易感，截止到2020年12月28日，全球累計報告COVID-19確診病例超8 156萬多例，死亡超近178萬例[1]，嚴重威脅了世界各國人民生命安全，目前已成為全球性重大的公共衛生事件[2]。在我國，雖然COVID-19疫情得到快速有效控制、治療手段逐步改進，輕癥患者的治愈率較高，但危重癥患者的病死率較高(61.5%)，其中80%以上為>60歲老年人，隨年齡增加而增高，≥80歲高齡老人死亡率為14.8%[3～4]。本文回顧性分析了武漢市新型肺炎疫情時期湖北省榮軍醫院收治的COVID-19患者228例，其中老年人108例，以非老年COVID-19患者為對照，對老年COVID-19患者臨床特征進行系統分析，旨在加強對老年COVID-19早期識別，提高治愈率，降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月19日～4月8日湖北省榮軍醫院收治住院的COVID-19共計228例，分為老年組(≥60歲)與非老年組(13歲～<60歲)，兩組進行對比分析。包括患者一般情況(年齡、性別、臨床癥狀)、合并基礎疾病、實驗室檢查(2019-nCoV核酸檢測、血清特異性IgM 和IgG抗體雙抗體、血常規、炎癥標志物(C-RP、SAA)、肝功能(ALT、AST)、ALB、肺CT影像學特征、疾病嚴重程度臨床分型和疾病轉歸。COVID-19患者的確診參照《COVID-19診療方案(試行第7版)》[5]，符合疑似病例診斷條件者，經實時反轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)核酸檢測陽性，或血清新型冠狀病毒抗體IgM/IgG陽性。依據該方案，按病情程度分為輕型、普通型、重型和危重型共4種臨床分型。

1.2 疾病轉歸與病程比較

包括發病至入院時間、疾病進展、臨床治愈出院、死亡和住院天數。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況及合并慢性基礎疾病比較

228例患者中2019-nCoV核酸檢測陽性205例，核酸陰性、雙抗體陽性23例。老年組平均年齡大于非老年組(P<0.001)，男女性別上無差異(P>0.05)。在合并慢性基礎疾病方面，老年組和非老年組均以高血壓最多見，以下依次為低蛋白血癥、糖尿病、慢性呼吸系統疾病(慢支、COPD)等，但老年組患者合并以上4種慢性病者顯著高于非老年組(P<0.05)，見表1。

表1 老年組與非老年組一般情況及合并慢性基礎疾病比較

2.2 臨床癥狀比較

兩組COVID-19患者初發癥狀均以發熱最常見，但老年組發熱比例低于非老年組(P<0.05)，且老年組患者高熱發生比例顯著低于非老年組(P<0.001)；老年組患者納差和呼吸困難高于非老年組(P<0.05)，見表2。

表2 老年組與非老年組臨床癥狀比較[n(%)]

2.3 臨床分型比較

兩組COVID-19患者均以普通型為多見，但老年組危重型患者比例高于非老年組P<0.05，見表3。

表3 老年組與非老年組患者臨床分型比較[n(%)]

2.4 實驗室檢查結果比較

老年輕癥組患者的NEUT和CRP較非老年輕癥組顯著升高(P<0.001),且老年重癥組患者的白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NEUT%)、CRP和SAA明顯高于輕癥組(P<0.001)。老年輕癥組的AST較非老年輕癥組顯著升高(P<0.001)。疾病進程中，老年組患者出現低蛋白血癥的比例明顯高于非老年組(P<0.05)；老年組患者的ALB均明顯低于非老年組(P<0.05)，且老年重癥組患者的血清白蛋白(ALB)明顯高于輕癥組(P<0.001)，見表4。

表4 老年組與非老年組實驗室檢查結果比較

2.5 肺部CT影像學表現比較

兩組患者肺部CT形態上總體表現特征：早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影、肺實變各或胸腔積液。老年組患者雙肺多葉受累及胸腔積液比例高于非老年組(P<0.05)，見表5。

表5 老年組與非老年組肺部CT影像表現比較[n(%)]

2.6 疾病轉歸與病程

老年組輕癥轉為重癥率和死亡率明顯高于非老年組(P<0.05)；治愈率低于非老年組(P<0.05)；老年組發病至入院時間較非老年組更長(P<0.001)。老年組平均住院天數較非老年組更長(P<0.001)，見表6。

表6 老年組與非老年組疾病轉歸與病程比較

3 討論

迄今，COVID-19疫情在國內和國際上防控形勢已發生了重大變化，但其發病機制仍不明確[6]，人類普遍易感，老年人亦為易感人群。本研究顯示，老年新型冠狀病毒肺炎患者合并慢性基礎疾病，如高血壓、低蛋白血癥、糖尿病和慢性呼吸系統疾病均顯著高于非老年患者，與多研究報道一致[7～9]。這可能與衰老、罹患慢性基礎疾病、多病共存、營養狀況不佳和機體免疫功能低下有關，致使老年人為易感染COVID-19的高危人群。《老年COVID-19診斷和治療專家共識》指出[10]，老年COVID-19臨床特點不典型，多以發熱起病，中低程度發熱多見，同時應更加重視COVID-19的非典型癥狀。本研究老年組與非老年組初始臨床表現以發熱為最常見(83.3%)，但老年組其發熱及高熱比例均低于非老年組，提示發熱仍是老年COVID-19流行病學調查和臨床診斷最為快捷和高效的指標。值得注意的是，老年組表現為納差和呼吸困難明顯高于非老年組。因此，在老年COVID-19診斷與鑒別中，不僅要重視發熱和呼吸困難，對納差、食欲下降非典型癥狀也應加強重視。

雖然，COVID-19致病原是一新型冠狀病毒，但往往繼發合并細菌感染。COVID-19一旦侵入人體，可進展迅速，除伴發呼吸功能損傷，還會引起全身炎癥反應、血常規和凝血功能異常以及肝腎功能的損傷[11～12]。本研究顯示，老年組與非老年組重癥組患者WBC、NEUT%、CRP和SAA均明顯高于輕癥組，且老年組的輕癥組患者的CRP較非老年組的輕癥組顯著升高，表明老年COVID-19尤其是重癥患者感染COVID-19易繼發合并細菌感染，也是輕型易轉變為危重型的原因之一。疾病進展中，部分COVID-19患者可出現存在不同程度的肝功能受損[5]，表現為肝酶異常，同時血清白蛋白下降，反映了肝臟的合成功能，是評估肝損傷的一項重要指標。本研究顯示，老年輕癥組AST、ALT異常升高顯著高于非老年輕癥組；在疾病進程中，老年組出現低蛋白血癥及ALB下降水平均明顯高于非老年組，提示COVID-19老年患者早期更易于出現肝損害和ALB下降。血清白蛋白是反映人體營養狀況的重要指標，ALB水平<30g/L定義為低蛋白血癥,它是一組由多種原因引起的臨床綜合征。低蛋白血癥的老年人易患感染性疾病[13]，低蛋白血癥不僅是老年肺部感染病情嚴重的指標之一，且下降的程度與病情嚴重程度密切關系[14～15]。因此，低蛋白血癥可能是老年COVID-19一項潛在的、獨立的不良預后指標，值得臨床重視。

胸部影像學是診斷COVID-19的重要手段，重癥患者可出現肺實變，胸腔積液少見[5]。本研究顯示，老年組與非老年組肺部CT表現均以磨玻璃斑片/結節影為常見，但老年組表現為雙肺多葉受累和胸腔積液征明顯高于非老年組，與潘月影等報道相一致[16]，提示老年COVID-19的肺部感染程度更重。

本研究關于疾病嚴重程度臨床分型為老年組也以普通型肺炎為主，但老年組危重型占比明顯高于非老年組。在整個病程過程中，老年組較非老年組發病至入院時間更長，輕癥轉為重癥率更高，治愈率更低，住院天數更長。本研究死亡率為老年組(11.1%)明顯高于非老年組(4.2%)，這可能與研究對象均為早期疫情最重的武漢地區人群，老年COVID-19患者基礎疾病較多、合并細菌感染、營養不良、低蛋白血癥、免疫功能低下、多臟器功能障礙等多因素相關。故老年人一旦感染COVID-19預后差。

綜上所述，老年COVID-19患者臨床表現以發熱及中低熱為最常見，呼吸困難和納差等不典型癥狀較多見。合并慢性基礎疾病以高血壓病、低蛋白血癥、糖尿病和慢性呼吸系統疾病為常見。血常規和炎性標志物以NEUT%、CRP、SAA異常升高為主，提示合并細菌感染，常伴有肝功受損和低白蛋白血癥。影像學表現多葉炎性病變為主，重癥患者易伴有胸腔積液。在整個病程過程中，與非老年組相比，其發病至入院時間更長、輕癥轉為重癥率更高、住院天數更長、死亡率更高、預后差。了解和掌握老年COVID-19患者特征，有利于早期識別、早期診治，從而降低死亡率，改善預后。