腹腔鏡保守治療術后聯用促性腺激素釋放激素激動劑對子宮內膜異位癥 (EMT) 合并不孕癥患者臨床妊娠的影響

陳 群

(廣州中醫藥大學金沙洲醫院婦科 廣州 510000)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)簡稱內異癥，因患者盆腔粘連、卵巢功能異常、輸卵管粘連閉鎖等原因導致，常表現為痛經加重、月經異常、盆腔疼痛等癥狀，不孕率高達40%[1]，故應積極采取治療。腹腔鏡保守治療術是目前臨床上治療EMT最常用的方法，但手術過程中容易遺漏微小病灶，術后復發率高。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)可對下丘腦-垂體-卵巢軸進行降調節，使機體處于假絕經狀態，使子宮內膜脫落，其與腹腔鏡保守治療術聯合可能會提高病灶消除率[2]，但其是否可以提高EMT患者妊娠率仍有爭議，故研究腹腔鏡保守治療術后聯用GnRH-a對EMT合并不孕癥患者臨床妊娠的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2018年2月～2019年2月期間，于我院治療子宮內膜異位癥合并不孕癥患者共56例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組各28例。其中研究組平均年齡(28.9±0.6)歲，平均病程(2.43±0.57)年，平均囊腫直徑(5.58±1.83)cm；r-AFS分期：Ⅲ期18例，Ⅳ期10例；囊腫位置：單側19例，雙側9例；月經周期22～35d，平均月經周期(28.62±3.49)d。對照組平均年齡(27.3±0.4)歲，平均病程(2.52±0.34)年，平均囊腫直徑(5.68±1.89)cm；r-AFS分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期9例；囊腫位置：單側17例，雙側11例；月經周期22～37d，平均月經周期(28.68±3.51)d。兩組年齡、病程、r-AFS分期、囊腫直徑、囊腫位置等基線資料對比無統計學差異(P>0.05)。本研究通過倫理委員會批準，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)經病理學檢查確診并符合EMT診斷標準、美國生殖醫學會分期為Ⅲ～Ⅳ期，合并不孕癥者[3]；(2)有生育意愿，已婚未育，年齡20～40歲；(3)近6個月無激素治療史；(4)無生殖道畸形。

排除標準：(1)未確診或美國生殖醫學會分期為Ⅰ～Ⅱ期；(2)伴嚴重的心腦血管疾病，肝腎功能不全，消化道疾病等合并癥者；(3)有腹腔鏡手術禁忌癥者；(4)伴心理、精神性疾病患者。

1.3 方法

對照組行腹腔鏡保守治療術。在患者月經結束后3～7d進行手術，經氣管插管全麻后，取截石位，常規三孔手術操作，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡后詳細探查盆腹腔各部位，根據患者病情行盆腔粘連分解術、囊腫剝除術、子宮輸卵管通液術、腺肌瘤減灶術、直腸子宮凹重建等，使盆腔內臟器恢復正常解剖形態，并暴露宮骶韌帶，如發現息肉、肌瘤需將其切除。對于所見微小可用鈍性、銳性結合的方式利用雙極灼燒直接破壞病灶，手術創面使用涂抹透明質酸鈉預防術后粘連，術畢使用電凝止血，采用生理鹽水反復沖洗盆腔，依次縫合，關閉操作孔。

研究組在對照組手術治療基礎上聯合醋酸亮丙瑞林(上海麗珠制藥有限公司，國藥準字H20093852，3.75mg/支)，術后月經來潮的1～5d內進行皮下注射，每次注射1支，28d為一注射周期，共注射4個周期。

術后接受12個月的隨訪。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察兩組的治療效果、卵巢功能(雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)水平)，追蹤隨訪兩組治療后6個月、9個月、12個月的自然妊娠率以及12個月內的復發率。治療效果評價標準：(1)顯效：盆腔包塊消失，痛經和慢性盆腔痛癥狀消失，治療后12個月隨訪未見復發；(2)有效：盆腔包塊明顯減小，痛經和慢性盆腔痛癥狀明顯好轉；(3)無效：盆腔包塊、痛經和慢性盆腔痛等癥狀均未改善。總有效率=(有效+顯效)/ 總例數×100%。于患者月經來潮結束后3～5d內采集空腹外周靜脈血3～5ml，離心后取血清采用電化學發光法(AU5800)測定激素水平。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果對比

研究組總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床治療效果對比 [n(%)]

2.2 兩組患者治療后卵巢功能對比

治療前兩組E2、LH、FSH水平無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組E2、LH、FSH水平均有所下降，且研究組下降程度較對照組更顯著，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后卵巢功能對比

2.3 隨訪兩組患者治療后自然妊娠率及12個月內復發率對比

研究組治療后第6個月、第9個月、第12個月自然妊娠率顯著高于對照組(P<0.05)，研究組復發率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 隨訪兩組患者治療后自然妊娠率及12個月內復發率對比[n(%)]

3 討論

EMT是指子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的部位出現了子宮內膜組織,常見于子宮內膜組織侵犯卵巢，異位內膜組織逐漸纖維化形成結節，嚴重可致不孕，對育齡期婦女的身心健康造成極大的危害[4]。腹腔鏡保守手術是治療EMT最常見的方法，但深入的異位病灶及肉眼無法觀察的微小病灶無法徹底消除，王丹丹等[5]的研究證實單純使用腹腔鏡保守治療EMT復發率較高，故術后需聯合有效藥物輔助治療。GnRH-α可減少卵巢分泌雌激素，抑制子宮內膜細胞的生長，可能會有助于降低EMT的復發率，值得研究。為研究腹腔鏡保守治療術后聯用GnRH-a對EMT合并不孕癥患者臨床妊娠的影響，現討論如下。

GnRH-α為人工合成的促性腺激素釋放激素，可通過下丘腦-垂體-卵巢軸的降調節作用減少雌激素分泌，抑制內膜組織纖維化的同時促進子宮內膜上皮細胞凋亡，使異位組織逐漸萎縮、退化[6]。

本研究中，研究組治療總有效率高于觀察組(P<0.05)，說明腹腔鏡保守治療術聯用GnRH-a較單純腹腔鏡保守治療術治療效果更好。因腹腔鏡保守治療術可通過分離盆腔粘連、去除病灶、修復輸卵管等措施清除子宮的包塊、囊腫等異常組織，可減少囊腫液中的炎癥細胞和水解酶，改善盆腔微環境和疼痛。在此基礎上予以GnRH-a，可使身體在短時間內處于假絕經狀態，通過抑制盆腔內血管生成和細胞增殖從而使上皮細胞凋亡，同時可減輕盆腔炎癥，兩者聯合治療可有效清除微小病灶及深入的異位萎縮病灶，控制疾病發展，提高治療效果[7]。

GnRH-α是一種人工合成的十肽類化合物,相關研究顯示[8]，通常在使用后7～8d發揮其降調節作用，使卵泡發育與類固醇激素合成均處于受抑制狀態。E2為卵巢內卵泡粒細胞分泌，其水平升高可促進子宮內膜增生；LH由腺垂體細胞分泌，有促雌激素分泌的作用，FSH可促進卵巢的生長。本研究中，治療后研究組E2、LH、FSH水平較對照組下降程度更大(P<0.05)，說明GnRH-α能有效減少卵巢分泌的雌激素。GnRH-α的生物活性遠高于人體內GnRH，其作用與之相同，與垂體內GnRH受體結合后，可減少內源性E2的釋放，下調垂體功能，抑制其釋放FSH、LH，弱化卵巢功能。

自然妊娠率與盆腔微環境及輸卵管條件有關。本研究中，研究組治療后第6個月、第9個月、第12個月自然妊娠率均顯著高于對照組(P<0.05)，復發率明顯低于對照組(14.28% vs 32.14%)，且6個月內自然妊娠率在整年自然妊娠率中占比高達50%以上。表明相較于單純腹腔鏡保守治療，腹腔鏡聯合GnRH-α治療EMT可提高自然妊娠率和降低復發率。因單純腹腔鏡保守術可解除與周圍組織的粘連，恢復盆腔的正常解剖功能，進而改善盆腔微環境，恢復卵巢功能，有助于提高卵子質量，進而提高自然妊娠率。聯用GnRH-α治療，可使卵巢處于假絕經狀態，通過激素水平周期性波動使子宮異位部位內膜萎縮、脫落，并能使手術殘留的較小病灶退化，從而降低術后復發機率；且停藥后會在短期內恢復卵巢功能，使患者獲得正常生育能力。

綜上所述，腹腔鏡保守治療術后聯用促性腺激素釋放激素激動劑對子宮內膜異位癥合并不孕癥患者治療效果更好，自然妊娠的幾率更高，疾病復發率更低。在治療后半年內盆腔內環境將達到最好狀態，隨時間推移會增加病情復發的可能性，建議患者在治療后半年內進行積極的備孕。