氫嗎啡酮復合羅哌卡因用于髖關節置換術后PCEA的鎮痛效果

莫 肖 蓮

(廣寧縣中醫院麻醉科 肇慶 526300)

髖關節置換術可對患者髖關節結構進行重建以消除疼痛不適，恢復運動功能成為治療股骨頭壞死、股骨頸骨折等骨科疾病常用術式。受年齡的影響，多數患者因器官功能降低，故麻醉風險和難度相對較大，且手術會對機體造成一定程度的創傷，進一步影響術后恢復，故選擇合理的鎮痛方案是關鍵。腰硬復合麻醉為臨床常規采用的麻醉方式，因術后疼痛明顯，多需要進行術后鎮痛。自控硬膜外鎮痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)作為一種將鎮痛藥物通過硬膜外導管泵入硬膜外腔以達到術后鎮痛的鎮痛方式[1]，廣泛應用于采用腰硬復合麻醉的髖關節置換術后鎮痛。鹽酸嗎啡復合羅哌卡因常用于髖關節置換術術后PCEA，但具有起效慢、不良反應多等缺點，嚴重時可因深度呼吸抑制導致患者死亡。氫嗎啡酮是一種半合成的μ阿片受體激動劑，具有很強的鎮痛效果，在剖宮產術后鎮痛效果顯著[2]，但其復合羅哌卡因在髖關節置換術中應用效果尚不明確。本研究旨在探討氫嗎啡酮和鹽酸嗎啡分別復合羅哌卡因用于髖關節置換術后PCEA鎮痛效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.4 一般資料

選取2018年1月～2020年1月期間我院腰硬復合麻醉下行髖關節置換術后行PCEA的患者共52例，采取隨機數表法分為A組和B組各26例。A組中男15例，女11例；年齡63～72歲，平均(68.4±2.5)歲；體重指數(BMI)23～26kg/m2，平均BMI(24.40±0.21)kg/m2；ASA分級Ⅰ級9例、Ⅱ級17例。B組中男16例，女10例；年齡62～73歲，平均(68.6 ±2.2)歲；BMI23～25kg/m2，平均BMI(24.38±0.22)kg/m2；ASA分級Ⅰ級10例、Ⅱ級16例。比較兩組間性別、年齡、BMI、ASA分級無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。研究經本院倫理委員會批準通過且患者及家屬已簽署知情同意書。

1.5 納入和排除標準

納入標準：(1)所有患者均為首次行髖關節置換術；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[3]；(3)年齡60～80歲；(4)無氫嗎啡酮、鹽酸嗎啡及羅哌卡因過敏史；(5)均行單側髖關節置換術。

排除標準：(1)存在明顯精神癥狀或溝通障礙者；(2)長期服用阿片類藥物或其他鎮痛藥物者；(3)合并凝血功能障礙、血液系統疾病、嚴重肝腎功能不全、或伴感染者。

1.3 方法

兩組進入手術室后常規開放靜脈通路，對生命體征、血氧飽和度、動脈血壓等進行監測，常規消毒后，在腰椎間隙L3-4或L2-3進行定位，采用2%利多卡因(黑龍江哈爾濱醫大藥業，國藥準字H20013390，規格4mg∶2ml)局麻后穿刺，回抽見腦脊液流出后進行麻醉平面控制，使麻醉平面達T10以下，術中予以面罩吸氧，然后開始手術，手術均由同一組醫生實施。術后均采用PCEA方法進行鎮痛處理。

A組PCEA方案為：鹽酸羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463,規格10ml∶75mg)25mg+氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20120100,規格2ml∶2mg)1mg。

B組PCEA方案為：鹽酸羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463,規格10ml∶75mg)25mg+鹽酸嗎啡注射液(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20013351,規格1ml∶10mg)5mg 。

兩組鎮痛泵均用生理鹽水稀釋至200ml，鎮痛泵背景輸注速度均為5ml/h,單次追加劑量3ml,鎖定時間15min。兩組使用藥物后均予以觀察24h。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察兩組鎮痛、鎮靜效果，血清白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)水平以及不良反應發生情況。記錄術后 4h、8h、12h 和 24h安靜及活動時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。記錄術后 4h、8h、12h 和 24h鎮靜評分(ramsay sedation score，Ramsay):1分為煩躁不安；2分為清醒合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠，可迅速喚醒；5分為入睡，呼叫反應遲鈍；6分為深睡眠，呼叫無反應。采用酶聯反應吸附法測定患者術后12h CRP、IL-6水平，不良反應包括心動過緩、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術后VAS疼痛評分對比

A組患者術后4h、8h、12h及24h的靜息VAS疼痛評分及活動VAS疼痛評分均低于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后VAS疼痛評分對比分)

2.2 兩組術后Ramsay評分對比

兩組患者術后24h Ramsay評分相比無明顯差異(P>0.05)，術后4h、8h及12h A組Ramsay評分均低于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后Ramsay鎮靜評分對比分)

2.3 兩組手術前后IL-6、CRP對比

兩組術前IL-6、CRP水平無明顯差異(P>0.05)，兩組術后較術前IL-6、CRP水平均升高(P<0.05)，但B組顯著高于A組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后IL-6、CRP對比

2.4 兩組不良反應發生率對比

A組出現惡心嘔吐1例、皮膚瘙癢1例，不良反應發生率為7.7%；B組出現惡心嘔吐6例、皮膚瘙癢2例，不良反應發生率為33.3%。A組不良反應發生率顯著低于B組(P<0.05)，兩組患者均未發生深度呼吸抑制等嚴重不良反應。

3 討論

髖關節置換術是治療膝關節損傷、股骨頸骨折等膝髖關節疾病的常用手段，可通過緩解關節疼痛以改善術后髖關節功能，提高患者活動能力。但多數患者術后因疼痛所限，導致其不能早期開展合理運動，進而影響其預后。故選擇合理的術后鎮痛方案具有重要意義。鹽酸嗎啡復合羅哌卡因是髖關節置換術術后PCEA常用的鎮痛藥物，但臨床實際應用中常因鎮痛效果欠佳，而反復追加鎮痛藥物，導致鎮痛藥物的大量蓄積，增加了深度呼吸抑制發生風險，嚴重時還可危及患者生命[4]。因此迫切需要尋找一種更有效、更安全的鎮痛藥物。有研究發現，前列腺電切術后使用氫嗎啡酮復合羅哌卡因的鎮痛方案能夠取得更有效的鎮痛效果[5]。但目前關于髖關節置換術后使用氫嗎啡酮復合羅哌卡因 PCEA 鎮痛的效果尚不明確，故本試驗基于此點進行研究。

氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，不僅鎮痛作用的用量為嗎啡的1/8～1/5，可減少藥物用量及藥物濃度過高引起的不良反應，還可通過血腦屏障快速作用于中樞神經，從而避免呼吸抑制的發生。而羅哌卡因具有感覺運動阻滯分離，低劑量使用時感覺運動阻滯差異更明顯，用于PCEA鎮痛不會影響患者術后運動功能。將兩者復合應用，可提高鎮痛效果，且可促使藥物盡早發揮鎮痛作用。

降低疼痛程度是髖關節置換術患者術后早期下床活動、開展功能鍛煉，快速康復的關鍵。VAS評分為評價疼痛程度的簡易量表，其評分高低和疼痛程度成負相關。本研究中A組患者術后4h、8h、12h及24h的靜息VAS疼痛評分及活動VAS疼痛評分均低于B組(P<0.05)，且A組術后4h、8h及12h的Ramsay評分均低于B組(P<0.05)，表明氫嗎啡酮復合羅哌卡因較鹽酸嗎啡用于髖關節置換術后PCEA有更好的鎮痛及鎮靜效果。分析原因是羅哌卡因具有感覺-運動分類特性，能可逆性降低神經纖維膜對鈉離子的通透性，進而降低去極化速度，提高機體應激及疼痛閾值，產生鎮痛效果。同時鹽酸嗎啡及氫嗎啡酮屬于阿片類鎮痛藥，均主要通過作用于μ受體發揮鎮痛作用，但氫嗎啡酮其分子結構的6-酮基基團及6、7位置上擁有氫化雙鍵，使得氫嗎啡酮較鹽酸嗎啡有更強的鎮痛效果及更快的起效時間；氫嗎啡酮還能夠抑制5-HT、NO、PGE2等疼痛介質的合成及釋放，增強鎮痛效果，同時還能緩解由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，起到良好的鎮靜作用[6～7]。

圍術期手術創傷應激會導致全身炎癥應激反應激活，機體會釋放大量神經內分泌激素，上調炎癥細胞因子的水平，其中IL-6和CRP是機體重要的炎癥因子之一，同時也是機體應激反應的重要調控因子，IL-6和CRP水平的高低可以反應機體的應激狀態。本研究中，兩組術后較術前IL-6、CRP水平均升高(P<0.05)，且B組顯著高于A組，表明氫嗎啡酮復合羅哌卡因可更有效的減輕患者在髖關節置換術后的炎性反應。其重要原因是，手術創傷可使機體處于術后應激狀態，應激反應過程中釋放的化學介質和激素又直接刺激疼痛受體，加重疼痛，而疼痛增加交感神經活性和兒茶酚胺的釋放，引起心動過速及心肌氧耗量增加、加劇高代謝狀態、影響傷口愈合，形成一個惡性循環。氫嗎啡酮屬于μ受體激動劑，其鎮痛強度較嗎啡高8～10倍作用，復合羅哌卡因可增強血管平滑肌活性，阻斷鈉離子向神經纖維細胞膜流入，進而抑制神經沖動，產生可逆性阻滯作用，兩者可強效鎮痛，以抑制細胞因子的遷移，進而減少IL-6、CRP水平的釋放，最大程度上減輕機體應激反應[8]。

本研究中，A組不良反應發生率低于B組(P<0.05)，表明氫嗎啡酮復合羅哌卡因較鹽酸嗎啡鎮痛不良反應少。其主要原因在于氫嗎啡酮鎮痛效果更強、起效時間更短，可減少藥物用量，同時起效時間較PCEA鎖定時間短，可有效避免因鎮痛效果不佳，而反復追加藥物，導致過度蓄積。

綜上所述，氫嗎啡酮復合羅哌卡因用于髖關節置換術后PCEA鎮痛、鎮靜效果顯著，可減輕術后炎性反應，且不良反應少。