公立醫(yī)院財(cái)政投入項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)研究

一、研究的背景及意義

落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入機(jī)制，是打破公立醫(yī)院逐利模式、維護(hù)其公益性及可持續(xù)發(fā)展的必要條件。本文以政府投入滿足公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)為績(jī)效目標(biāo)通過(guò)收集、分析省、市、縣三個(gè)級(jí)別公立醫(yī)院財(cái)政投入及對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行影響相關(guān)數(shù)據(jù)，綜合考慮產(chǎn)出、效果等產(chǎn)出因素，對(duì)績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提給出針對(duì)性建議，希望以期為健全公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償體系、助力公立醫(yī)院改革提供數(shù)據(jù)參考。

二、某省公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策

（一）省級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策

省級(jí)財(cái)政部門按照門診及住院診療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等因素進(jìn)行核定補(bǔ)助額度，定額補(bǔ)助，補(bǔ)助資金用途由各醫(yī)院自行安排。醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)中的大量支出仍由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)。

（二）市級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政投入政策

A市補(bǔ)助政策是根據(jù)各醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和績(jī)效考核結(jié)果確定投入額度。補(bǔ)助資金使用范圍由各醫(yī)院自行安排。

B市補(bǔ)助政策分為基本補(bǔ)助及項(xiàng)目補(bǔ)助兩種。其中：基本補(bǔ)助是人員補(bǔ)助。項(xiàng)目補(bǔ)助是政府根據(jù)發(fā)展規(guī)劃及財(cái)力情況，對(duì)市級(jí)醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)及政策性虧損等進(jìn)行適度補(bǔ)助。

（三）縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政投入政策

A、B、C、D縣補(bǔ)助政策與B市補(bǔ)助政策基本一致。略有不同的是，BD縣項(xiàng)目補(bǔ)助內(nèi)容由財(cái)政部門會(huì)同醫(yī)院協(xié)商確定。

三、績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

一級(jí)指標(biāo) 二級(jí)指標(biāo) 三級(jí)指標(biāo) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)依據(jù)投入指標(biāo) 基本建設(shè)投入 基本建設(shè)投入占公立醫(yī)院實(shí)際支出比率 ≥1 設(shè)備購(gòu)置投入占比≥1，表明政府投入滿足醫(yī)院需求，政府辦醫(yī)主體責(zé)任全面落實(shí)符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用院實(shí)際支出比率 ≥1 基本建設(shè)投入占比≥1，表明政府投入滿足醫(yī)院需求，政府辦醫(yī)主體責(zé)任全面落實(shí)設(shè)備購(gòu)置投入 設(shè)備購(gòu)置投入占公立醫(yī)醫(yī)院實(shí)際支出比率 ≥1 離退休人員投入占比≥1，表明政府投入滿足醫(yī)院需求，政府辦醫(yī)主體責(zé)任全面落實(shí)政策性虧損補(bǔ)助 政策性虧損補(bǔ)助占公立離退休人員投入占公立醫(yī)院實(shí)際支出比率 ≥1 政策性虧損補(bǔ)助占比≥1，表明政府投入滿足公立醫(yī)院需求，政府辦醫(yī)主體責(zé)任全面落實(shí)產(chǎn)出指標(biāo) 社會(huì)效益指標(biāo) 公益性提升政府投入滿足醫(yī)院實(shí)際需求的情況下，醫(yī)院逐利性降低，收費(fèi)水平同比下降，患者負(fù)擔(dān)逐步減輕，公益性凸顯可持續(xù)影響指標(biāo) 收支實(shí)現(xiàn)平衡 虧損醫(yī)院數(shù)量同比減少每門診人次平均收費(fèi)水平、每床日平均收費(fèi)水平同比下降政府投入滿足醫(yī)院實(shí)際需求的情況下，醫(yī)院舉債建設(shè)行為消失，可持續(xù)運(yùn)營(yíng)能力提升服務(wù)對(duì)象滿意度指標(biāo) 員工工作積極性提升 每職工平均診療人次同比上升人均工作效率提升，表明人員工作積極性提高

四、績(jī)效評(píng)價(jià)情況

（一）省級(jí)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)情況

綜合分析表1、表2，除基本建設(shè)及設(shè)備購(gòu)置外，財(cái)政對(duì)符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用及政策性虧損補(bǔ)助金額滿足醫(yī)院實(shí)際需求。

表1 2019年省級(jí)公立醫(yī)院投入指標(biāo)情況 單位：萬(wàn)元

在工作積極性方面，省級(jí)公立醫(yī)院資金、人才、管理底蘊(yùn)深厚，在財(cái)政投入難以滿足實(shí)際需求的情況下，每職工平均治療人次數(shù)仍然同比上升7%，員工工作積極性較高。

在可持續(xù)運(yùn)營(yíng)方面，雖然虧損醫(yī)院數(shù)量同比沒(méi)有變化，但考慮到虧損醫(yī)院屬于業(yè)務(wù)面較窄的專科醫(yī)院，且存在歷史債務(wù)較高等原因，總體分析，省級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況呈現(xiàn)良好態(tài)勢(shì)。

在公益性方面，每門診人次平均收費(fèi)水平增幅1%、每床日平均收費(fèi)水平增幅13%。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)字顯示，2019年某省CPI（消費(fèi)者物價(jià)指數(shù)）同比增幅為2.7%。省級(jí)公立醫(yī)院每床日平均收費(fèi)水平增幅已經(jīng)超過(guò)CPI上漲指數(shù)，患者負(fù)擔(dān)有進(jìn)一步加重趨勢(shì)，公益性沒(méi)有充分凸顯。

表2 2019年省級(jí)公立醫(yī)院產(chǎn)出指標(biāo)情況 單位：元、人次、個(gè)

（二）市級(jí)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)情況

1.A市市級(jí)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)情況。綜合分析表3、表4，2019年A市財(cái)政投入較大，除設(shè)備購(gòu)置外，基本建設(shè)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用及政策性虧損補(bǔ)助全部滿足醫(yī)院實(shí)際需求。在工作積極性方面，每職工平均治療人次數(shù)同比下降1%，下降幅度較低，員工積極性總體變化不大。在可持續(xù)運(yùn)營(yíng)方面，虧損醫(yī)院數(shù)量不變，但據(jù)實(shí)地走訪了解，虧損醫(yī)院虧損額度有上升趨勢(shì)。總體來(lái)看，運(yùn)營(yíng)情況上升態(tài)勢(shì)不明顯。在公益性方面，每門診人次平均收費(fèi)水平增幅2%、每床日平均收費(fèi)水平增幅8%。每床日平均收費(fèi)水平增幅超過(guò)CPI上漲指數(shù)，患者負(fù)擔(dān)有進(jìn)一步加重趨勢(shì)，公立醫(yī)院公益性沒(méi)有充分凸顯。

表3 2019年A市市級(jí)公立醫(yī)院投入指標(biāo)情況 單位：萬(wàn)元

表4 2019年A市市級(jí)公立醫(yī)院產(chǎn)出指標(biāo)情況 單位：元、人次、個(gè)

2.B市市級(jí)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)情況。綜合分析表5、表6，2019年B市除公立醫(yī)院設(shè)備購(gòu)置外，財(cái)政對(duì)基本建設(shè)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用及政策性虧損補(bǔ)助基本滿足醫(yī)院實(shí)際需求。在工作積極性方面，每職工平均治療人次數(shù)同比上升2%，員工積極性有所提高。在可持續(xù)運(yùn)行方面，虧損醫(yī)院數(shù)量不變，運(yùn)營(yíng)情況上升態(tài)勢(shì)不明顯。在公益性方面，B市市級(jí)醫(yī)院2019年每門診人次平均收費(fèi)水平增幅13%、每床日平均收費(fèi)水平增幅16%。每門診、每床日平均收費(fèi)水平增幅大幅超過(guò)CPI上漲指數(shù)，患者負(fù)擔(dān)有進(jìn)一步加重趨勢(shì)，公立醫(yī)院公益性沒(méi)有凸顯。

表5 2019年B市市級(jí)公立醫(yī)院投入指標(biāo)情況 單位：萬(wàn)元

表6 2019年B市市級(jí)公立醫(yī)院產(chǎn)出指標(biāo)情況 單位：元、人次、個(gè)

（三）縣級(jí)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)情況

1.C縣縣級(jí)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)情況。綜合分析表7、表8，除設(shè)備購(gòu)置，C縣財(cái)政對(duì)基本建設(shè)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用及政策性虧損補(bǔ)助全部滿足醫(yī)院實(shí)際需求。在工作積極性方面，每職工平均治療人次數(shù)同比上升5%，員工積極性有所提高。在可持續(xù)運(yùn)行方面，虧損醫(yī)院數(shù)量不變。考慮縣域醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力及實(shí)際收入情況，虧損醫(yī)院扭虧為盈可能仍然需要一定時(shí)間。在公益性方面，每門診人次平均收費(fèi)水平降幅3%、每床日平均收費(fèi)水平增幅3%。C縣縣級(jí)公立醫(yī)院每門診、每床日平均收費(fèi)水平增減幅度基本在合理范圍內(nèi)，公立醫(yī)院公益性有所體現(xiàn)。

表7 2019年C縣縣級(jí)公立醫(yī)院投入指標(biāo)情況 單位：萬(wàn)元

表8 2019年C縣縣級(jí)公立醫(yī)院產(chǎn)出指標(biāo)情況 單位：元、人次、個(gè)

2.D縣縣級(jí)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)情況。綜合分析表7、表8，除設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目和政策性虧損補(bǔ)助外，D縣財(cái)政對(duì)基本建設(shè)和符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用補(bǔ)助滿足醫(yī)院實(shí)際需求。在工作積極性方面，每職工平均治療人次數(shù)同比上升13%，員工積極性較高。在可持續(xù)運(yùn)行方面，虧損醫(yī)院數(shù)量增加。考慮到縣域財(cái)力水平，虧損醫(yī)院扭虧為盈可能仍然需要一定時(shí)間。在公益性方面，每門診人次平均收費(fèi)水平降幅7%、每床日平均收費(fèi)水平增幅33%。每床日平均收費(fèi)水平增幅較大，患者負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，公立醫(yī)院公益性沒(méi)有凸顯。

表9 2019年C縣縣級(jí)公立醫(yī)院投入指標(biāo)情況 單位：萬(wàn)元

表10 2019年C縣縣級(jí)公立醫(yī)院產(chǎn)出指標(biāo)情況 單位：元、人次、個(gè)

五、存在的共性問(wèn)題

一是政府投入總量不足，公立醫(yī)院公益性無(wú)法充分保障。政府對(duì)基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等重大項(xiàng)目投入普遍不足，導(dǎo)致醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)中仍然存在一定的逐利傾向，公立醫(yī)院公益性作用未能完全凸顯。

二是投入針對(duì)性不足，公立醫(yī)院虧損情況未能完全改善。因?yàn)闅v史原因，部分中醫(yī)院及專科醫(yī)院存在設(shè)施老舊、醫(yī)療服務(wù)能力偏低等問(wèn)題。在上述問(wèn)題未完全解決之前，將該類醫(yī)院與同級(jí)醫(yī)院列為同一補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，僅僅依靠適度的傾斜，難以從根本上解決醫(yī)院虧損問(wèn)題。

三是政府監(jiān)管力度不足，公立醫(yī)院精細(xì)化管理有待提升。目前，政府部門對(duì)公立醫(yī)院的管理仍然比較粗放，很多醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)并不完善。同時(shí)，因?yàn)檎块T與公立醫(yī)院屬于不同性質(zhì)的管理體系，很難實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，科學(xué)、合理、符合行業(yè)特點(diǎn)的投入產(chǎn)出管理考核機(jī)制亟待建立。

四是信息技術(shù)發(fā)展緩慢，公立醫(yī)院信息化建設(shè)亟待加強(qiáng)。收入較高的公立醫(yī)院普遍存在規(guī)模效應(yīng)掩蓋管理水平的問(wèn)題，一般考核指標(biāo)無(wú)法有效反映真實(shí)管理質(zhì)量，僅依靠獨(dú)立運(yùn)行的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，無(wú)法對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)水平進(jìn)行科學(xué)、合理的評(píng)判。

六、意見(jiàn)建議

一是調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大醫(yī)院投入力度。在財(cái)政收入總量有限的情況下，滿足公立醫(yī)院需求就必須調(diào)整投入結(jié)構(gòu)。建議政府嚴(yán)格控制公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模，強(qiáng)化分級(jí)診療，落實(shí)醫(yī)保總額預(yù)付制度，倒逼公立醫(yī)院通過(guò)提升服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率來(lái)增加醫(yī)療收入。

二是調(diào)整財(cái)政投入方向，優(yōu)化醫(yī)院資源配置。一方面，建議政府分年度化解基層虧損醫(yī)院遺留債務(wù)，助推基層醫(yī)院“輕裝上陣”；另一方面，建議以緊密縣域醫(yī)共體改革為契機(jī)，整合縣域內(nèi)資源，以優(yōu)勢(shì)力量帶動(dòng)弱勢(shì)力量，加快實(shí)現(xiàn)虧損醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

三是細(xì)化財(cái)權(quán)事權(quán)劃分，加快推進(jìn)管辦分離。建議細(xì)化不同區(qū)域、不同級(jí)別醫(yī)院與政府之間的財(cái)權(quán)事權(quán)責(zé)任，有效實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的合理劃分，保證醫(yī)院健康發(fā)展。例如：針對(duì)省市級(jí)醫(yī)院，政府可以放開(kāi)大型設(shè)備購(gòu)置、人才引進(jìn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格核定等政策性約束，相應(yīng)減少部分財(cái)政投入。縣區(qū)級(jí)醫(yī)院因?yàn)榉?wù)能力較差，事業(yè)收入相對(duì)較少，政府可以加大對(duì)其設(shè)備、基建等建設(shè)性投入，確保其發(fā)展無(wú)后顧之憂。

四是強(qiáng)化信息技術(shù)應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。建議有條件的醫(yī)院嘗試電子病歷與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)真正的“業(yè)財(cái)融合”，進(jìn)而獲取更有針對(duì)性、參考性的數(shù)據(jù)信息。同時(shí)，通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)強(qiáng)化員工、設(shè)備等資源的管理，實(shí)現(xiàn)資源的交互，提升醫(yī)院整體運(yùn)行效率。