急性白血病患兒治療前后心電圖參數變化及相關因素分析

王鵬飛

河南省開封市兒童醫院 475000

急性白血病是一種血液系統惡性腫瘤，在兒童惡性腫瘤中最常見且發病率最高。研究調查發現，我國每年有15 000多例新發急性白血病的兒童患者，其中急性淋巴細胞性白血病(ALL)占比70%～80%，急性髓系白血病(AML)占比15%～20%[1]。雖然現今有很多白血病的新型有效治療方法被應用于臨床，化療依舊是最普遍和基礎的療法，但多種用于急性白血病的化療藥因其選擇性和特異性都比較低，具有嚴重的心臟毒性等副作用，尤其對于兒童的毒害作用可能更嚴重?；熕幬飳π呐K的毒性主要表現為心肌損傷造成的心律失?；蚱渌呐K病變。心電圖(ECG)因其可操作性強、無創性和可重復等優點是目前常用的臨床監測心臟的手段之一，具有較高的診斷敏感性[2]。本研究通過回顧觀察白血病患兒的ECG資料，分析化療前后患兒ECG參數的變化及相關影響因素，以期對化療患兒的ECG變化特點有更加深入的了解，可以及早發現患兒在化療中的心臟損傷，并及時做好防護工作，提高化療效果和患兒的生存率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年6月—2019年5月收治的急性白血病患兒174例。納入標準：治療前沒服用損害心臟藥；符合白血病診斷標準。排除標準：先天或后天性心臟病患兒；遺傳性代謝病患兒。其中ALL和ALM分別119例和55例，男95例，女79例，年齡8個月～12歲。其中8個月～3歲43例，4～8歲69例，9～12歲62例。按照疾病危險度分層，標危患兒63例，中?；純?2例，高危患兒19例。

1.2 化療方案 ALL患兒采用VDLP治療方案：長春新堿(國藥準字H44021772，深圳萬樂藥業有限公司)，1.5mg/m2，靜脈注射，1次/周，為期3周；柔紅霉素(國藥準字H44024361，深圳萬樂藥業有限公司)，1.0mg/kg，1次/d，連續3d；優適寶(注射用L-門冬酰胺酶，X20000151，Merck & Co.,Inc.)，6 000U/m2，靜脈注射，1次/d，第17～28天連續使用；潑尼松(國藥準字H12020123，天津力生制藥股份有限公司)，口服30mg/次，2次/d，服用4周。AML患兒采用DA治療方案[7]：柔紅霉素(國藥準字H44024361，深圳萬樂藥業有限公司)，1.0mg/kg，1次/d，連續3d；阿糖胞苷[JX20040073，阿特維斯(佛山)制藥有限公司]，100～150mg/m2，靜脈注射，1次/d，持續1周。

1.3 心電圖檢查 借助MedEx心電圖儀(北京麥迪克斯)采集白血病患兒化療前后的ECG，將ECG結果進行正常和異常分析比較。監測患兒于各化療期前后或出現胸悶、胸痛、心悸等心臟癥狀時的心電圖，監測心率、節律、PR間期、QRS波形態及電壓、QT間期、ST段、T波等指標變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0版軟件處理數據。研究中的計量資料采用次(%)表示，采用χ2檢驗；ECG異常相關因素行Logistic多因素分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 化療前后ECG的異常表現 174例急性白血病患兒進行ECG檢查共計943次，其中治療前、誘導緩解期和強化鞏固期分別為167次、182次、594次。ECG異常分別51次(30.54%)、63次(34.62%)和264次(44.44%)，異常表現主要為竇性心動過速、ST-T改變。見表1。

表1 174例急性白血病患兒化療前后ECG的異常表現[次(%)]

2.2 ECG異常改變的類型 119例ALL患兒共行心電圖檢查827次，55例AML患兒共行檢查116次，化療后ALL和AML的ECG異常發生率較化療前升高，其中以強化鞏固期的ECG異常發生率最高，然后為誘導緩解期，且AML的ECG異常發生率較ALL高。見表2。

表2 ECG正常與異常的發生比例[次(%)]

2.3 ECG異常影響因素的單因素分析 ECG異常變化與患兒性別、發病年齡、疾病危險度以及化療前后的關聯均具有統計學意義(P<0.05)。而與患兒疾病類型的關聯不具統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 ECG參數變化的單因素分析[次(%)]

2.4 多因素分析 以單因素分析中P<0.05的性別、發病年齡、疾病危險程度和化療前后為因變量，Logistic多因素回歸分析顯示發病年齡、疾病危險度和化療前后是ECG參數變化的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 ECG參數變化的Logistic多因素回歸分析

3 討論

多種因素可以造成白血病患者的心臟受到損傷，通過ECG檢測可以發現相應的ECG參數會發生異常表現，其中由化療藥物所致的損傷不容忽視。目前大多常用于臨床治療白血病的化療藥物特異性不高，對正常機體組織器官和白血病細胞都具有殺傷和損害能力，藥物作用于白血病細胞的選擇性不強。常用治療方案中的蒽環類藥物對心臟的毒害作用最強，且對心臟的毒性作用呈急性毒性，或遲發性、慢性毒性。常用蒽環類化療藥柔紅霉素對心臟的毒害反應多表現為劑量依賴性[3]。在Bayram等[4]的研究報告中指出當其用藥劑量大于950mg/m2或235mg/kg時，會帶來損傷患者心臟的風險，引發并發癥，甚至更小的藥物累積量同樣會對心臟造成病理損傷。

本研究通過對本院174例急性白血病患兒的943次心電圖檢查分析，結果顯示化療前白血病患兒ECG的異常變化主要表現為竇性心動過速，化療后ECG結果通常表現為患兒ST改變、Q-T間期變長等。因為兒童的神經發育處于未成熟期，過度緊張或哭鬧等行為會導致竇性心動過速異常現象的出現，或當機體貧血嚴重也會加劇心臟對化療藥的不耐受?；熀蟀籽』純篍CG異常常預示著患者心功能損傷，其中竇速、ST改變說明心臟損害可能由化療藥引發，故醫務人員需要注意患兒用藥。當化療進程逐漸推進發現，患兒T波等ECG參數改變的頻次增加，T波與ST段表示心室復極，消耗能量，和心臟的代謝有關聯，此參數發生異常變化一般表明心肌呈現缺血損傷，所以在化療期間當此參數改變異常時需要注意化療藥物對心臟的損傷作用，及時調整用藥[5]。本研究中強化鞏固期ALL患兒ECG異常率較誘導期明顯升高，說明ALL患兒ECG異常發生率和化療藥物的用藥劑量緊密相關。同時將化療前后的ECG異常率進行分析比較，發現化療后ECG的異常率較化療前也顯著升高，說明ECG異常率和化療進程亦明顯關聯，亦發現ECG異常還與患兒性別和年齡有關，所以化療需要因人而異。對影響ECG參數的患兒性別、年齡以及化療進程進行多因素分析，結果顯示發病年齡、疾病危險度和化療前后是ECG參數變化的獨立危險因素。究其原因，患兒正處于生長發育階段，年齡越小，各臟器功能發育越不完全，導致機體對于化療藥物的毒副作用耐受能力較差，對于藥物的代謝和排泄能力不足，因此可能增大心臟毒性發生風險?；煆姸葧S著化療治療過程而增強，患兒耐受能力差，易出現嘔吐、低鉀血癥等。此外，不同種類的化療藥會造成不同程度的副反應，其中柔紅霉素具有潛在的致突變和致癌作用，潑尼松屬于糖皮質激素類藥物，長期使用時易產生耐藥、抗藥的情況，長春新堿具有一定神經系統毒性，嚴重者會引起心肌感染發熱，導致電解質、代謝等出現紊亂，藥物種類使用越多，越容易引起藥物間的代謝作用，產生毒副反應，造成患兒ECG異常改變[6]。

綜上所述，在白血病患兒行化療時要注意對心臟功能的觀察保護，通過ECG的嚴密檢測分析心肌損傷導致的參數變化并給予患兒及時有效的拯救措施，以確保白血病的化療效果能夠達到最大化。