調整剖宮產術圍術期抗菌藥物預防用藥時機的臨床效果分析

雷露雯 林敏婷 肖 灑

南方醫科大學附屬南海區人民醫院藥學科，廣東佛山 528000

在國家二胎政策放開的背景下，我國剖宮產率不斷上升，一項關于中國剖宮產現狀的大規模系統研究[1]顯示，2008—2014年中國剖宮產率年均升高1.0%，2014年高達34.9%。剖宮產術作為清潔-污染手術（Ⅱ類切口），其部位與陰道相通，且存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，有研究[2]報道不預防使用抗菌藥物的情況下，剖宮產女性的感染風險約為陰道分娩女性的5～20倍。因而正確預防使用抗菌藥物對剖宮產術圍術期至關重要[3]。

關于剖宮產術圍術期抗菌藥物預防性使用的時機仍存在爭議。衛辦醫政發[2009]38號文及計劃性剖宮產臨床路徑[4]明確指出剖宮產手術預防用藥的時機為結扎臍帶后使用；而2015年國家衛生計生委發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]則取消了對剖宮產術預防用藥時機的單獨說明；同時國外指南及相關研究指出[6-7]，與斷臍后預防用藥相比，術前預防使用抗菌藥物可降低孕婦產后感染發病率，而且在新生兒敗血癥發病率、敗血癥檢出率、耐藥菌感染、發熱、入住重癥病房、重癥病房停留時間均無統計學意義。

本研究旨在探究剖宮產術圍術期預防使用抗菌藥物的最佳用藥時機，分析南方醫科大學附屬南海區人民醫院（我院）不同用藥時機對剖宮產術術后感染率、預防用藥療程、住院天數、抗菌藥物費用、用藥總費用等的影響，以望為剖宮產術圍術期合理預防使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究由我院臨床藥師前瞻性地對剖宮產手術圍術期用藥時機進行干預，選取2018年l月至2019年10月我院婦產科接收的913例剖宮產產婦作為研究對象，根據其入院先后順序將其分為斷臍后組（n=497）和術前組（n=416），術前組產婦416例，年齡21～45歲，平 均（31.09±0.20）歲；孕 齡37～42周，平 均（38.85±0.04）周。斷臍后組產婦497例，年齡21～45歲，平 均（31.29±0.21）歲；孕 齡 37～ 42周，平 均（38.59±0.13）周。具有斷臍后組于斷臍后開始使用第一劑抗菌藥物，術前組于皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內開始使用第一劑抗菌藥物。納入標準：產婦應符合《剖宮產手術的專家共識(2014年)》[8]中的剖宮產手術指征等內容；排除標準：①對第一、二代頭孢類抗菌藥物過敏；②手術前2周內使用過任何抗菌藥物；③緊急情況需立即行剖宮產手術；④患有急性絨毛膜羊膜炎；⑤患有其他感染性與傳染性疾病；⑥病例資料不完整。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，與產婦及家屬充分溝通并簽署知情同意書。兩組產婦年齡、孕齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

本研究納入及排除標準，參考《抗菌藥物臨床應用監測方案（技術部分）》中外科住院產婦抗菌藥物使用情況調查表[9]，觀察術前組和斷臍后組產婦剖宮產手術的相關病歷數據，包括：病例號、年齡、出入院時間、臨床診斷、藥物過敏史、孕齡、術后感染情況、預防用藥療程、住院時間、抗菌藥物費用、用藥總費用等指標進行統計分析。

1.3 抗菌藥物合理性評價標準及感染診斷標準

根據抗菌藥物臨床應用指導原則[10]，制定剖宮產圍術期預防使用抗菌藥物評價標準，見表1。

根據醫院感染診斷標準，符合以下其中一種標準，可診斷為手術部位切口感染：①切口處有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；②深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液，感染性手術后引流液除外；③自然裂開或由臨床醫師打開的切口,有膿性分泌物或伴有發熱，體溫≥38℃，局部有壓痛；④再次手術探查、組織病理學檢查發現涉及切口膿腫或其他感染的證據；⑤臨床醫師診斷的切口感染；⑥在臨床診斷的基礎上，伴隨病原學診斷依據，即分泌物培養陽性；⑦需排除脂肪液化，切口無紅、腫及壓痛，而有淡黃色滲液，滲液細菌培養陰性[11]。

除了切口感染，如出現以下癥狀，結合化驗、影像學和體格檢查結果，最終根據醫師診斷，判斷為手術后感染：①子宮內膜炎：孕婦術后持續48 h腋下體溫≥38℃，伴子宮壓痛或子宮口流出化膿性惡臭的分泌物；②尿路感染：孕婦可有體溫升高，結合尿液細菌培養陽性，尿常規指標異常和側腹痛；③肺炎：產婦體溫≥38℃，伴有（無）痰咳嗽。

表1 剖宮產圍術期預防使用抗菌藥物評價標準

1.4 統計學方法

本研究應用Graphpad Prism 5.0軟件進行統計學分析。計量資料采用兩獨立樣本非配對雙側t檢驗，以（）表示；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物種類

兩組產婦剖宮產術圍術期預防使用抗菌藥物90%以上選用的是注射用頭孢呋辛鈉（深圳立健藥業有限公司，國藥準字H20064532，0.75～1.5 g），靜脈輸注，符合原則中剖宮產術圍術期預防用抗菌藥物評價標準。所選抗菌藥物種類分布見表2。

表2 兩組產婦圍術期抗菌藥物種類分布[n（%）]

2.2 用藥時機對術后感染的影響

剖宮產手術術后感染主要分為手術切口感染和其他術后感染，其中后者包括慢性盆腔炎、B族鏈球菌感染、宮內感染等。術前組的手術切口和其他術后感染率均比斷臍后組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同用藥時機術后感染情況比較[n（%）]

2.3 兩組用藥時機與預防用藥療程比較

對不同用藥時機的用藥療程進行統計，結果顯示術前組整體用藥療程縮短，符合評價標準≤48h療程的例數占比82.21%，而斷臍后組則占比19.32%。同時，各預防用藥療程的例數與斷臍后組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4、圖1。

表4 兩組不同用藥時機與預防用藥療程比較[n（%）]

圖1 組間不同用藥時機與預防用藥療程比較

2.4 兩組用藥時機對抗菌藥物累計數（defined daily dose，DDD）及抗菌藥物使用強度比較

對兩組對應時期的病區抗菌藥物使用強度分析，發現術前組累計DDD數及使用強度相對斷臍后組明顯下降（P＜0.05）。見表5。

表5 不同用藥時機對累計DDD數及抗菌藥物使用強度的影響（）

表5 不同用藥時機對累計DDD數及抗菌藥物使用強度的影響（）

組別 n 累計DDD數 抗菌藥物使用強度術前組 416 348.27±66.79 24.10±5.60斷臍后組 497 686.00±86.76 42.21±4.47 t值 64.910 54.327 P值 0.000 0.000

2.5 不同用藥時機各預防用藥療程對抗菌藥物費用的影響

相同預防用藥療程下，術前組抗菌藥物費用較斷臍后組降低（P＜0.05）。見表6。

2.6 不同用藥時機各預防用藥療程對藥品總費用的影響

相同預防用藥療程下，術前組藥品總費用較斷臍后組有所降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表6 不同用藥時機各預防用藥療程對抗菌藥物費用的影響（）

表6 不同用藥時機各預防用藥療程對抗菌藥物費用的影響（）

組別 n ＜24 h 24～48 h ＞48～72 h ＞72 h術前組 416 55.98±26.32 84.46±21.52 128.99±27.97 175.23±31.83斷臍后組 497 239.96±81.30 248.74±87.74 310.73±128.09 513.35±202.55 t值 44.252 37.259 28.376 33.698 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.7 用藥時機對住院時間比較

兩組孕婦不同用藥時機各預防用藥療程的住院時間均保持在5 d左右，差異無統計學意義（P＞0.05），見表8。

3 討論

剖宮產手術是目前最常見的手術之一，感染是其常見的術后并發癥，預防性使用抗菌藥物可以在一定程度上降低術后感染風險，但目前臨床對于預防性使用抗菌藥物的時機還存在一定爭議，大部分是在鉗夾臍帶后開始給藥[12]。但由此也帶來了術后感染率高、預防用藥的療程過長等一系列問題。

本研究通過改變預防用藥的時機，兩組術后感染率，包括手術切口感染和其他術后感染率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明改變用藥時機不會增加術后感染風險。但在選用抗菌藥物種類和給藥途徑基本一致的情況下，術前組所需的預防用藥療程和抗菌藥物使用強度均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果顯示，把預防用藥的時機改為皮膚、黏膜切開前0.5～1 h后，82.21%病例的預防療程控制在48 h內，而斷臍后組只有19.32%的病例預防療程控制在48 h之內；這提示預防用藥的時機對減少術后感染率，縮短預防用藥的療程是很重要的。有研究[13]顯示，術前給予第一劑抗菌藥物，能使皮膚切開時，體內抗菌藥物的濃度達最低有效治療濃度，從而起到較好的預防作用，減少術后感染率[14-15]。黃淑梅等[16]報道，剖宮產術術前30 min預防性運用抗菌藥物的剖宮產產婦術后感染率僅為4.76%，本研究結果也證實了術前開始給予第一劑抗菌藥物，可以在不增加術后感染率的前提下，進一步縮短預防用藥療程，減少抗菌藥物用量，這不僅對降低產婦剖宮產術后感染有重要意義，而且對新生兒敗血癥或耐藥的影響也可起到一定的降低作用[17]。已有研究[18-19]報道，細菌耐藥率的增加與長期、大劑量使用抗菌藥物有關。王曉坤等[20]報道也證實了細菌耐藥率與抗菌藥物DDDs存在一定相關性，大量使用抗菌藥物會增加細菌耐藥率，本研究結果顯示，術前預防用藥可以減少抗菌藥物累積DDD數和使用強度、縮短預防用藥療程，這將有望進一步減少細菌耐藥的產生。術后感染的發生，增加產婦住院時長，增加藥品或住院費用，從而增加行剖宮產產婦的經濟壓力。本研究發現術前組相比于斷臍后組，各預防用藥療程的抗菌藥物費用和藥品總費用均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），但是兩組剖宮產產婦的住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），丁佐慧[21]以180例剖宮產產婦為研究對象，將其分為A、B、C三組，分別于術前30 min應用抗菌藥物、術前30 min及術后3 d應用抗菌藥物、術后3 d應用抗菌藥物，結果顯示三組出院時間分別為（7.09±1.25） d、（7.45±1.36） d、（9.89±1.25） d，A 組和 B 組出院時間明顯快于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），和本研究結果存在一定差異，這可能是由于研究選取的樣本數量不同以及產婦行剖宮產術后還需要一定時長的產后康復治療有關。值得注意的是，本研究結果顯示的兩組住院天數均為5 d左右，與計劃性剖宮產臨床路徑標準住院日≤9 d也是相符的，本次通過對調整剖宮產術圍術期抗菌藥物預防用藥時機進行分析研究后，可以為我國進一步落實剖宮產手術用藥時機帶來一定的循證指導依據，但是本研究也存在一定局限性，如研究選取的樣本數量過少，研究對象單一，缺乏早產以及妊娠合并癥等研究對象，但是相信隨著后期臨床對剖宮產產婦圍術期抗菌藥物預防用藥時機的不斷深入研究，未來剖宮產孕婦的術后感染風險一定會越來越低。

表7 不同用藥時機各預防用藥療程對藥品總費用的影響（）

表7 不同用藥時機各預防用藥療程對藥品總費用的影響（）

組別 n ＜24 h 24～48 h 48～72 h ＞72 h術前組 416 879.65±339.93 1013.80±335.95 1154.24±332.95 1397.74±197.76斷臍后組 497 1519.50±248.02 1127.69±422.14 1336.21±509.46 1802.08±624.12 t值 32.809 4.448 6.252 12.690 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表8 不同用藥時機對住院時間比較（）

表8 不同用藥時機對住院時間比較（）

組別 n ≤24 h 24～48 h ＞48～72 h ＞72 h術前組 416 5.39±1.36 5.41±1.19 5.71±1.314 5.50±1.38斷臍后組 497 4.83±1.60 5.59±2.06 5.49±1.84 6.75±2.08 t值 1.635 1.576 2.043 2.008 P值 0.094 0.112 0.051 0.057

綜上所述，于皮膚、黏膜切開前0.5～1 h使用第一劑抗菌藥物為剖宮產術圍術期預防性使用抗菌藥物的最佳時機，與斷臍后用藥相比，不但不會增加術后感染率，并且用藥療程更短、抗菌藥物使用強度更低、抗菌藥物及總藥品費用更低，具有一定操作可行性和優勢，臨床應用效果良好，值得推廣借鑒。