城市高血壓綜合防治臨床路徑研究

李長龍

攀枝花學院附屬醫院心內科，四川攀枝花 617000

高血壓是一種常見的終身慢性疾病，已成為嚴重威脅人類健康的主要問題，高血壓就診人數占門診慢性病就診人數的首位，是政府和居民的重要負擔[1]。研究顯示，臨床路徑應用于臨床診療實踐并使之標準化和規范化，不僅可以改善患者預后，而且有利于控制醫療費用的增長[2]。目前，臨床路徑這一新型的醫療服務管理模式，被我國越來越多的醫院管理者和醫護人員所接受，并得到不斷的完善和發展，逐漸成為醫療規范化管理中應用最廣泛的質量效益型醫療管理模式[3]。高血壓臨床路徑式管理可以提高患者高血壓相關知識的知曉率，提高血壓治療率和控制率，是一種很有成效的健康教育手段和慢性病管理方法[4]，可以為新診斷的高血壓患者提供全方位的指導[5]。高血壓臨床路徑因涉及情況復雜、變異率高從而限制其在臨床中的應用，我院在研究國內外文獻和高血壓綜合防治指南基礎上，分別制定相關高血壓防治臨床路徑，對城市高血壓患者進行綜合管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013 年1 月至2019 年12 月我院制定相關高血壓防治臨床路徑，建檔綜合管理高血壓住院患者2037 例、高血壓門診3071 例、社區4150 例，其中H 型高血壓376 例、綜合信息平臺管理511 例。

1.2 高血壓臨床路徑的建設與實施

1.2.1 高血壓病綜合防治路徑和相互轉診路徑設計 2013 年1 月至2019 年12 月課題組在研究國內外文獻和高血壓綜合防治指南基礎上[6-7]，多次召開課題工作會，完成社區、高血壓門診、高血壓病房等部分高血壓病綜合防治路徑和相互轉診路徑的設計工作，并對課題所涉及的相關工作人員高血壓綜合防治臨床路徑相關知識的培訓，包括表格登記、各種注意事項、血壓的標準測量方法等培訓。

1.2.2 確立高血壓專科門診在高血壓病綜合防治中的地位 完成高血壓專科門診建設工作，明確高血壓專科門診在高血壓病綜合防治的核心地位，對部分高血壓專科門診、高血壓專科病房符合條件的病例進行建檔并納入本研究。

1.2.3 完善高血壓靶器官評估內容 在不斷對院內高血壓診斷評估和門診管理進行優化基礎上購置外周動脈硬化檢測系統，可以對脈搏波傳導速度（PWV）和踝臂血壓指數（ABI）可行常規檢測。

1.2.4 補充H 型血壓防控內容 根據2018 年中國高血壓指南對院內高血壓診斷評估和門診管理進行進一步優化，加入H 型高血壓防控內容[7]，加強繼發性高血壓的診斷評估。

1.2.5 高血壓管理APP 建設 2017 年4 月后在我院花城健康綜合服務平臺設立高血壓管理模塊，入組高血壓患者應用高血壓管理APP 進行綜合管理，從簽約入組、規范測量、規范治療、定期隨訪、血壓達標后管理、與社區聯動等六個方面完成臨床路徑制定。

1.3 統計學方法

項目收集的數據分別建立數據庫，以SPSS 21.0統計軟件進行組內比較的t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 高血壓專科病房臨床路徑實施情況

2.1.1 臨床路徑表單建檔情況 2013 ～2019 年，應用手工高血壓臨床路徑表單建檔高血壓患者共計2037 人次，同期出院患者的總數為17 206 人次，其中合并高血壓的患者共9212 人次，按納入標準適合臨床路徑建檔的患者為3572 人次，最終對2037 人次（占57.02%）的高血壓患者建檔并按高血壓臨床路徑管理。

2.1.2 一般特征 2037 名高血壓患者中男1116 人次，女921 人次，平均年齡（61.26±10.91）歲，平均病程（5.80±5.39）年，平均住院（6.98±2.92）d，男性高血壓患者住院時間稍長，其肌酐水平較女性升高，LDL-C 水平較高而HDL-C 水平較低（P＜0.05），收縮壓、舒張壓水平及單純收縮期高血壓比例45.5%（43.7%vs. 47.6%），兩組差異無統計學意義。見表1。

表1 2037例高血壓患者各項基本情況（±s）

表1 2037例高血壓患者各項基本情況（±s）

注：男女性別比較，*P ＜0.05

項目 性別 合計男性（n=1116）女性（n=921）年齡（歲） 59.87±11.06 62.95±10.48 61.26±10.91住院時間（d）* 7.17±3.50 6.71±1.84 6.98±2.92病程（年） 5.68±5.02 5.97±5.86 5.80±5.39肌酐水平（μmmol/L）* 89.52±19.31 66.42±21.11 79.07±19.80總膽固醇（mmol/L） 4.70±1.05 4.71±0.87 4.71±0.97 LDL-C（mmol/L）* 2.71±0.73 2.59±0.86 2.65±0.80 HDL-C（mmol/L）* 1.27±0.31 1.53±0.70 1.39±0.55空腹血糖（mmol/L） 5.15±1.34 5.09±0.77 5.13±1.14收縮壓（mmHg） 162.78±30.08 164.32±33.59 161.93±32.20舒張壓（mmHg） 88.09±19.06 89.05±15.18 88.52±17.41

2.1.3 指南推薦的主要檢查結果完成情況 血生化指標中腎功能、血脂、空腹血糖完成率分別為99.75%、93.67%、95.24%，心臟彩超、頸動脈彩超、頭顱CT 完成率分別為95.88%、92.78%、68.83%，而動態血壓、外周動脈硬化檢測（PWV/ABI）完成率為54.55%、13.01%。男性腎功能、血脂、心臟彩超正常率低于女性，心臟彩超未檢查率低于女性，頸動脈彩超、頭顱CT、外周動脈硬化檢測未檢查率高于女性。見表2。2037 例高血壓患者中有388 例（19.07%）進行了繼發高血壓篩選，145 例（7.12%）住院超時，與心功能不全、合并心律失常、腦供血不足等原因相關，總變異率為26.19%。

2.2 高血壓門診臨床路徑實施情況

2.2.1 建檔情況 心血管門診2013—2019 年14 287 例高血壓患者共計就診42 469 人次，按臨床路徑表單共建檔3071 例，建檔率21.50%，

表2 2037例高血壓患者各項檢查指標按性別分布情況[n（%）]

2.2.2 主要指標分析 3071 例門診高血壓建檔患者平均年齡性別間差異無統計學意義，男性平均隨訪時間和平均隨訪次數高于女性，隨訪期間平均收縮壓低于女性。見表3。門診高血壓建檔患者總體失訪率為52.65%（53.22%vs. 52.17%），根據隨訪記錄的數據計算血壓控制總體滿意率為66.30%（68.84%vs. 64.14%），性別間差異無統計學意義。因缺失數據較多，未統計主要檢查如血脂、血糖、頸動脈彩超等指標情況。

表3 3071例高血壓患者各項指標按性別分布情況（±s）

表3 3071例高血壓患者各項指標按性別分布情況（±s）

注：男女性別比較，*P ＜0.05

檢查指標 男性（n=1409） 女性（n=1662） 合計年齡（歲） 61.13±14.75 61.20±11.87 61.17±13.27隨訪時間（年）* 3.49±1.98 3.32±2.11 3.40±2.05隨訪次數（次）* 8.45±6.70 6.87±4.17 7.61±5.55收縮壓（mmHg）* 129.69±13.98 134.87±21.15 132.51±18.42舒張壓（mmHg） 84.23±12.14 83.35±9.99 83.75±11.03

2.3 社區高血壓防治情況

2.3.1 建檔人數 項目實施的社區衛生服務中心2013—2019 年建檔的高血壓患者共計4150 例。

2.3.2 主要指標分析 4150 例高血壓患者中男性1941 例，女性2209 例，平均年齡（70.21±10.83）歲，最近一次收縮壓平均值（129.61±11.18）mmHg，最近一次舒張壓平均值（75.55±7.70）mmHg，平均隨訪年數（5.63±2.81）年，高血壓患者中25.47%（25.71%vs. 25.26%）合并糖尿病，以上指標男女性別比較差異無統計學意義。見表4。

2.3.3 隨訪情況 4150 例高血壓患者8 年間共完成65 535 次隨訪，平均15.79 次，血壓控制滿意率達92.78%，截止2019 年12 月，4150 例患者中有3463 例仍在隨訪，687 例患者因各種原因失訪，失訪率16.55%。

表4 4150例社區高血壓患者各項指標按性別分布情況（±s）

表4 4150例社區高血壓患者各項指標按性別分布情況（±s）

項目 男性（n=1941） 女性（n=2209） 合計年齡（歲） 69.80±11.90 70.57±9.80 70.21±10.83收縮壓（mmHg） 129.49±10.79 129.72±11.51 129.61±11.18舒張壓（mmHg） 75.91±7.66 75.23±7.74 75.55±7.70隨訪年數 5.58±2.77 5.66±2.84 5.63±2.81

2.3.4 雙向轉診情況 因信息系統中無登記，手工填寫轉診單保管不善，未計入統計。

2.4 H型高血壓管理

截止2019 年底根據2018 年中國高血壓防治指南確定血同型半胱胺酸（Hcy）水平≥15μmmol/L確立為H 型高血壓[7]，現共建檔376 例并給予依那普利葉酸片進行腦卒中一級預防，利用H 型高血壓隨訪管理系統進行規范管理，定期監測血Hcy 水平變化，現160 例長期隨訪，隨訪率42.56%，血壓控制率94.5%，但患者按規定時間復查Hcy 比例較低（＜10%）。

2.5 花城健康綜合服務平臺管理門診高血壓患者的管理情況

2017 年4 月開始應用花城健康綜合服務平臺管理門診高血壓患者，先后建檔511 人次，其中226 例進行長期規范管理，規范管理率44.23%，管理的高血壓患者日平均監測血壓次數為（2.36±1.76）次，血壓達標率81.56%。

3 討論

國內文獻報道與傳統治療組相比，臨床路徑組在平均住院時間、平均住院費用、患者的滿意度、健康知識掌握情況、血壓控制情況和遵醫行為等方面差異均有統計學意義（P＜0.01）[8-9]，提示臨床路徑可顯著縮短無價值住院時間，控制醫療費用，節約醫療資源，改善醫療護理質量的滿意度，同時有助于患者對高血壓相關知識的掌握，有利于患者血壓的控制，并增加患者的依從性[10-11]。以社區高血壓為對象的臨床路徑實施，可有效控制患者血壓，提高患者依從性，管理的高血壓患者的血壓控制率滿意[12]。

3.1 制定臨床路徑，規范三級診治

通過我院與社區聯動，制定相關臨床路徑，全程規范高血壓患者的三級診治，并借助APP+ 穿戴設備為主要模式的新型血壓管理方式，對城市高血壓患者進行綜合管理，8 年的實踐取得以下成果。

3.1.1 在遵循指南的基礎上，通過實踐不斷優化高血壓專科病房高血壓患者綜合診斷評估的臨床路徑，并逐步引入H 型高血壓和繼發性高血壓診治臨床路徑內容，先后為2037 例高血壓患者建立臨床路徑檔案，使高血壓患者平均住院日達（6.98±2.92）d，明顯短于其他心血管疾病，而主要檢查項目完成率達68.83%～99.75%，19.07%患者進行了繼發高血壓篩選，總變異率為26.19%，使高血壓患者的臨床診治更加規范。

3.1.2 制定高血壓門診臨床路徑，共納入3071 例高血壓門診患者進行規范管理，平均隨訪時間為（3.40±2.05）年，平均隨訪次數（7.61±5.55）次，總體血壓控制滿意率66.30%，但失訪率（52.65%）較高。門診高血壓隨訪急需信息化手段，有效減少失訪率，使血壓控制滿意率和綜合危險因素控制率不斷提高，最終降低主要心血管事件的發生。

3.1.3 社區經臨床路徑共管理4150 例高血壓患者，8 年間人均隨訪15.79 次，血壓控制滿意率達92.78%，失訪率低（16.55%），提示家庭訪視模式血壓控制率高、失訪率低，但家庭訪視模式費時費力，且監測血壓次數少，數據不能反應患者血壓實時變化，也不能及時指導患者規范診治。

3.1.4 以APP+ 穿戴設備為主要模式的新型血壓管理方式，患者監測血壓次數明顯增加，而高血壓管理團隊可以實時在線指導和及時預警，管理的患者血壓控制率和滿意度高，但設備購置和長期隨訪管理需要支付一定費用，現民眾普遍未養成為健康付費理念，而老年人的認知程度也限制了其廣泛推廣。

3.2 啟示與展望

從上述內容可以看出，以信息平臺進行管理的新型血壓管理方式，患者自測血壓頻率最高，高血壓管理團隊可以實時在線指導和及時預警，管理的患者血壓控制率高，值得大力推廣。研究表明，移動醫療策略如短信提醒、手機應用程序等可能是一種低成本且有效的方法，可以提高血壓患者的藥物依從性，在一定程度上可以降低高血壓患者的血壓，達到控制血壓的效果[13-14]。 高血壓健康管理APP 的使用受個人因素影響較大，產品選擇和功能選擇上主要受產品附加醫療資源的影響，應結合分級診療制度，通過拓展功能、整合資源、強化基層覆蓋，從而改善高血壓健康管理APP 的使用效果[15]。現我院綜合數據平臺正在不斷完善中，除了對血壓進行適時管理和日常診療、健康體檢等模塊外，逐漸引入對相關危險因素進行動態評估內容，在生活方式調整的基礎上，指導患者規范診治，并開發相關模塊引導社區醫生進行家庭防視、方便患者家屬共同參與管理，提高廣大高血壓患者對信息平臺及APP 的使用率。