運動想象療法對腦卒中患者平衡功能影響的Meta分析

趙夢遐 孔令磷

湖北科技學院護理學院，湖北咸寧 437100

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，給患者、照顧者及社會造成了生活負擔和經濟壓力[1]。腦卒中患者常出現步行功能受限，增加步行時的跌倒風險，其步行功能的恢復是后期肢體功能康復的重點[2]，而平衡功能的好壞影響著患者的步行功能。運動想象訓練是一種心理技能治療方法，是指通過調動患者機體感官來模仿實際執行動作時的時間特性和空間特性，使得大腦皮質相應區域得到康復[3]。近年來，國內外相關學者探討了運動想象療法在腦卒中患者肢體功能恢復中的作用，本研究通過文獻綜合及Meta 定量分析，探討運動想象訓練療法在恢復卒中患者平衡能力中的作用，旨在為卒中患者肢體功能鍛煉及康復提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇標準

1.1.1 研究設計類型 進行運動想象療法/訓練對腦卒中患者平衡能力影響的隨機對照試驗相關研究（RCT），語言類型限定為漢語或英語。

1.1.2 研究樣本 所納入研究中的對象為≥18 歲的腦卒中患者，并經顱腦CT/MR 確診。

1.1.3 干預措施 試驗中對照組采用常規康復方案治療（如物理治療、作業治療）；試驗組采用運動想象療法，其他方面的治療方案與對照組一致。

1.1.4 結局指標 結局指標為平衡功能的改善，包括BBS 評分（Berg 量表評定平衡功能）、FMB 平衡功能量表評分、起立-行走計時測試（TUG）、肢體功能伸展測試（FRT）。

1.2 文獻剔除標準

多次公開發表以及除中、英文之外其他語種發表的文獻、無法獲取全文的文獻。

1.3 檢索策略

1.3.1 數據庫選擇 計算機檢索中、英文數據庫，英文文獻數據庫含Cochrane Library、MEDLINE、PubMed、EBSCO；中文文獻數據庫含中國知網、維普、CBM、萬方數據服務系統。檢索時間為建庫至2019 年4 月，并對所納入文獻的相關參考文獻進行追溯。

1.3.2 檢索詞選擇 英文檢索詞限定為“stroke、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、mental imagery、motor imagery、mental practice、mental training、balance ability”，中文檢索詞限定為“腦卒中、腦出血、中風、腦梗死、運動想象訓練、運動想象療法、平衡”。

1.4 資料提取

兩名研究者閱讀文獻全文，對文獻資料進行逐一提取并進行交叉核對，對納入文獻的第一作者姓名、發表時間、試驗組和對照組的樣本例數、干預措施內容及持續時長、結局觀察指標、評價時間等內容進行提取。

1.5 文獻質量評價

在進行文獻質量評價時，兩名研究人員各自依據Cochrane 中心推薦的隨機對照試驗（RCT）偏倚風險評估工具對所選入的研究開展評價。評價項目為：①隨機序列的產生；②隨機方案的分配隱藏；③對研究樣本及干預執行者采取盲法；④對結果評價者實施盲法；⑤相關結局指標數據的完整性；⑥選擇性報告的可能性；⑦其他的偏倚來源。若該研究經評價，完全滿足上述這些標準，則結果在很小概率上發生偏倚，文獻質量等級為A；若該研究經評價，只是滿足部分上述標準，則偏倚發生的可能性為中等，文獻質量等級為B；若研究完全不滿足上述幾條標準，則偏倚發生的可能性高，文獻質量等級評定為C。若兩人進行文獻評價時遇到爭議，則需與第三位研究者共同商議決定。

1.6 數據分析

本研究使用Cochrane 中心RevMan 5.3 對所納入文獻中的研究結果采取定量綜合分析。當P＜0.1，I2≥50%，認為研究間有異質性，選用隨機效應模型進行Meta 分析；當P＞0.1，I2＜50%時，認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型進行Meta 分析，如不能判斷異質性來源，不進行定量分析，選用描述性分析。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料

初檢共得到相關文獻580 篇，其中中文文獻479 篇，英文文獻101 篇，經過逐步篩選，最終獲得9 篇完全符合納入標準的文獻[4-12]。具體步驟及結果見圖1。

圖1 文獻納入流程圖

2.2 納入文獻的基本資料及質量評價

本研究共納入9 篇文獻，研究樣本456 例患者，9 篇文獻的一般資料見表1。研究者結合Cochrane中心隨機對照試驗質量評價標準進行文獻質量評價和分級，文獻質量總體情況較好，見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 BBS 平衡功能評分 本研究納入的6 篇文獻[6-10，12]將BBS 平衡功能測定作為運動想像療法干預之后的結局指標，經分析，6 項研究間具有異質性（P＜0.00001，I2=96%），采用定量綜合分析時選擇隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，運動想象療法干預組患者BBS 測量評分優于常規康復治療組患者，兩組間比較差異有統計學意義（P=0.002）。見圖2。

圖2 運動想象治療對腦卒中患者BBS 評分的影響

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的質量評價

2.3.2 FMB 量表評分 本研究中，2 篇文獻[4，11]報道了FMB 評分，經分析，這2 項研究間具有異質性（P=0.004，I2=88%），采用定量綜合分析時選擇隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，運動想象療法干預組患者FMB 評分優于常規康復治療組患者，差異有統計學意義（P=0.009）。見圖3。

圖3 運動想象訓練對腦卒中患者FMB 評分的影響

2.3.3 TUG 評分結果 本研究中，有2 篇文獻[5，9]報道了TUG 測試比較，兩篇研究無異質性（P=0.29，I2=11%），采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示，運動想象療法干預組優于常規康復治療組（P＜0.00001）。見圖4。

圖4 運動想象療法對腦卒中患者TUC 測試結果的影響

2.3.4 FRT 結果 本研究中，有2 篇文獻[5，9]報道了FRT 測試比較，兩篇研究間無異質性（P=0.41，I2=0%），采用固定效應模型。Meta 分析顯示，運動想象療法干預組結果優于常規康復治療組（P＜0.00001）。見圖5。

圖5 運動想象訓練對腦卒中患者FRT 測試結果的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析

本研究所納入文獻的質量總體較高，9 篇文獻的質量等級均為B 級。3 篇文獻[6，7，9]文中僅提及“隨機”，并未詳細描述隨機序列產生的方法。8 篇文獻[4，6-12]未交代分配隱藏的具體方法，9 篇文獻均未提到盲法評估。

本研究在中、英文數據庫進行文獻檢索的基礎上，最終納入9 篇文獻，由于納入文獻數量不多，可能會導致最終得出的結果有偏倚，得出的定量綜合結論欠缺說服力。8 篇文獻[4，6-12]并未交代分配隱藏方案，可能會引起選擇性偏倚，影響定量分析的結果。9 篇文獻[4-12]采用的運動想象治療的總干預時長4～8周，不盡一致，每次持續15 ～30 min 不等，次數每周3 ～6 d不等，具體干預方法及內容也存在差異性。本研究將繼續檢索最新數據資源，增加納入的文獻數量，并保證納入研究的質量，增強研究結果的說服力。

3.2 運動想象療法對腦卒中患者平衡功能的影響

腦卒中患者常見的臨床表現是卒中后出現的偏癱步態，幫助患者恢復步行功能對其日常生活活動能力的提高有重要意義，而患者站立和步行功能的康復有賴于其平衡能力的恢復。常用的評價指標BBS 評分、FMB 評分、TUG 測試、FRT 測試，均可以直接反映平衡能力的改善情況。BBS 量表評分和FMB 量表評分越高，反映患者平衡功能越好；TUG 測試計時越短，反映患者平衡功能越好；FRT測試數據值越大，表示患者平衡功能越好。

有文獻顯示，腦卒中患者肌力無法承重，平衡能力不足及異常的運動模式是影響步行功能恢復的重要原因[13]。維持穩定的站立姿勢是患者恢復步行功能的前提[14]，平衡功能的恢復對維持穩定的站立姿勢和穩定的步態有重要作用，康復過程針對患者平衡能力提高，是提升患者日后生活質量的有效途徑。運動想象訓練使大腦在一種舒適環境中得到有意識的訓練、肢體保持相對靜止狀態，大腦模擬已經受到限制的肢體活動，屬于一種新的康復療法[15]。研究證明，在運動想象過程中，加強感覺輸入，可激活大腦中的一些部位，提高神經功能[16]，提高患者執行活動的能力，加快患側肢體運動功能恢復的速度[17-21]，與其他康復治療方法聯合在腦卒中后患者肢體功能的康復過程中效果更佳[22-25]。本研究提示，在腦卒中患者康復治療中，利用運動想象療法結合常規康復訓練更有助于改善患者的肢體平衡功能，其效果優于一般常規康復訓練。針對運動想象能力并未受損傷的腦卒中患者，選擇一般康復治療方案與運動想象治療相結合來提高腦卒中患者的平衡能力，是一個非常有效的治療方法。這種療法易學且比較好掌握、針對性較強，患者和其家屬在經過培訓后可進行居家訓練，也可減輕需長時間恢復的患者和其家屬的經濟壓力[26]，適宜進行推廣，增強肢體功能康復訓練的療效。

4 結論

本次Meta 分析顯示，常規康復治療結合運動想象治療對腦卒中患者平衡能力的恢復和改善有更優的效果，但在FMB、TUG、FRT 指標方面可合并分析的文獻數量較少，需要進一步開展相關的實證研究，后期可不斷添加高質量的關于運動想象治療對卒中后患者平衡能力及步行功能的實證研究，論證運動想象訓練這種治療方案對腦卒中患者肢體功能恢復的效果。