振幅整合腦電圖在晚期早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

梁玉美 黎詩(shī)娜 李兆杭

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，廣西百色 533000；2.廣東省東莞市兒童醫(yī)院兒科，廣東東莞 523325；3.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西百色 533000

早產(chǎn)兒腦損傷是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或（和）出生后的各種病理因素導(dǎo)致早產(chǎn)兒不同程度的腦缺血或（和）出血性損害或感染、炎癥反應(yīng)損傷，繼而導(dǎo)致腦發(fā)育異常并出現(xiàn)腦損傷的相應(yīng)癥狀和體征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡[1]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率及死亡率顯著增加，若不及時(shí)診斷并救治，則認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥明顯增加[2]。如何早期診斷、及時(shí)治療早產(chǎn)兒腦損傷，降低其神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后，是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。晚期早產(chǎn)兒是胎齡34 ～36+6周的早產(chǎn)兒，可占早產(chǎn)兒總?cè)藬?shù)的84%[3]，其腦損傷不容忽視。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）具有簡(jiǎn)便、可床旁監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)，近年來(lái)越來(lái)越多應(yīng)用于腦損傷的早期診斷中，但其在晚期早產(chǎn)兒腦損傷的早期應(yīng)用目前極少報(bào)道。本研究對(duì)住院的晚期早產(chǎn)兒72 h 內(nèi)aEEG 特征表現(xiàn)進(jìn)行分析，以探討其在晚期早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年8 月 至2019 年8 月 在 右 江 民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科住院的晚期早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡34 ～36+6周；②在我院產(chǎn)科出生，院外出生者于24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入，住院時(shí)間＞7 d；③同意進(jìn)行aEEG、頭顱磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查；④出院后按要求進(jìn)行門(mén)診隨訪，至少糾正胎齡6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜34 周或≥37 周；②存在先天畸形、染色體疾病、遺傳代謝性疾病等；③病例資料不完整；④低血糖腦損傷、膽紅素腦損傷及顱內(nèi)感染性疾病。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意后進(jìn)行，符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例共80 例，根據(jù)頭顱MRI 及臨床表現(xiàn)，分為腦損傷組及非腦損傷組，參照早產(chǎn)兒腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。腦損傷組35 例，其中男20 例，女15 例，胎齡34 ～34+6周10 例，35 ～35+6周14 例，36 ～36+6周11 例；非腦損傷組45例，其中男23例，女22例，胎齡34～34+6周13 例，35 ～35+6周20 例，36 ～36+6周12 例。兩組性別、出生體重、胎齡及分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 檢查方法

符合納入標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒均在生后72 h 內(nèi)，采用美國(guó)Nicolet One TM 型腦電圖監(jiān)護(hù)儀完成aEEG 監(jiān)測(cè)，每次連續(xù)監(jiān)測(cè)≥4 h。生后2 周內(nèi)用德國(guó)西門(mén)子Symphony 1.5T 超導(dǎo)MR 成像系統(tǒng)顱腦多序列進(jìn)行頭顱MRI 檢查，結(jié)果由兩位有10 年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片后報(bào)告。糾正胎齡40 周時(shí)行新生兒行為神經(jīng)檢查法（neonatal behaviral neurological assessment，NBNA）評(píng)分，滿分40 分，≤37 分異常；糾正胎齡6 個(gè)月時(shí)用Gesell 發(fā)育測(cè)試量表（gesell developmental schedules）檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果分別計(jì)算大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言及社交能力5 個(gè)能區(qū)發(fā)育商和總發(fā)育商（DQ），評(píng)估其神經(jīng)心理發(fā)育情況，DQ ≥86 分為正常，76 ～85 分為邊緣狀態(tài)，≤75 分為異常，檢測(cè)均由有資質(zhì)的同一醫(yī)師完成。

1.3 aEEG觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

由同一具有aEEG 讀圖資質(zhì)的醫(yī)生，采用Burdjalov 早產(chǎn)兒aEEG 評(píng)分系統(tǒng)[5]分別從連續(xù)性、睡眠-覺(jué)醒周期、下邊界振幅、帶寬等方面進(jìn)行判讀，具體標(biāo)準(zhǔn)參照專家共識(shí)[6]。為了更準(zhǔn)確判斷腦功能狀態(tài)，避免不同胎齡早產(chǎn)兒造成的誤差，先將各參數(shù)原始分相加得總分，再用相應(yīng)胎齡早產(chǎn)兒的總分平均值（即平均分）減去原始分的總分得校正后總分。校正后總分分值越大，提示aEEG 異常程度越明顯，見(jiàn)表2。

表1 兩組晚期早產(chǎn)兒一般情況比較

表2 Burdjalov的早產(chǎn)兒aEEG評(píng)分表

表3 兩組aEEG 各參數(shù)評(píng)分及總評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組aEEG 各參數(shù)評(píng)分及總評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 連續(xù)性 睡眠-覺(jué)醒周期 下邊界振幅 波譜帶寬度與下邊界振幅變化 原始總分 校正后總分腦損傷組 35 1.26±0.51 2.71±0.57 1.23±0.54 2.50±0.61 8.74±0.89 2.83±0.77非腦損傷組 45 1.50±0.51 3.07±0.61 1.51±0.50 2.82±0.49 10.02±0.78 2.38±0.54 t 值 -2.142 -2.630 -2.478 -2.575 -6.844 3.125 P 值 0.035 0.010 0.015 0.012 0.000 0.020

不同胎齡早產(chǎn)兒的aEEG 平均分分別為31 ～33 周10 分，34 ～35 周11 分，36 周13 分。將納入標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒生后72 h 內(nèi)aEEG 校正后總分低于同胎齡正常早產(chǎn)兒2 分或以上，伴或不伴連續(xù)性低電壓、癲癇樣波形、爆發(fā)抑制等病理波形定義為aEEG 異常[7]。分值≤3 分為輕度異常，＞3 分或（及）伴有病理波形為重度異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組aEEG各參數(shù)分值及總分比較

腦損傷組各參數(shù)分值、原始總分均明顯低于非腦損傷組，校正后總分明顯高于非腦損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。提示腦損傷組aEEG 明顯異常于非腦損傷組

2.2 兩組aEEG檢測(cè)結(jié)果分度比較

依據(jù)aEEG 校正后總分分值大小統(tǒng)計(jì)，aEEG正常、輕度及重度異常分別為30 例、38 例及12 例；腦損傷組aEEG 異常率（輕度及重度異常）高于非腦損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組aEEG檢測(cè)結(jié)果分度比較[n（%）]

2.3 aEEG輕、重度異常組頭顱MRI檢查陽(yáng)性率、NBNA、Gesell評(píng)分比較

aEEG 重度異常組頭顱MRI 陽(yáng)性率明顯高于aEEG 輕度異常者組，而aEEG 重度異常組NBNA評(píng)分及Gesell 評(píng)分低于aEEG 輕度異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 aEEG輕、重度異常組頭顱MRI檢查陽(yáng)性率、NBNA、Gesell評(píng)分比較

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率不斷提高[8]，早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率呈相對(duì)升高趨勢(shì)。早產(chǎn)兒腦損傷臨床表現(xiàn)常不典型，無(wú)特異性，目前診斷主要靠影像學(xué)檢查，尤其是頭顱MRI，其組織分辨率高，能精確定位病灶部位，還可評(píng)價(jià)大腦白質(zhì)和灰質(zhì)發(fā)育程度[9]，且無(wú)放射性。而腦損傷在發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變之前，往往神經(jīng)元已經(jīng)產(chǎn)生電信號(hào)變化，如能早期捕捉到電信號(hào)變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)。頭顱MRI 對(duì)腦損傷診斷相對(duì)延遲，且不能床旁檢查，需要鎮(zhèn)靜及不能攜氧等不足，限制了對(duì)危重患者的檢查。近年來(lái)aEEG越來(lái)越多應(yīng)用于腦損傷早期診斷中，但其對(duì)晚期早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

據(jù)我國(guó)2014 年及美國(guó)的相關(guān)報(bào)道，晚期早產(chǎn)兒占早產(chǎn)兒總數(shù)的71.6%及72%[10]，近來(lái)報(bào)道則高達(dá)84%[3]。與足月兒相比，其患病率及病死率明顯增高[10-12]，易發(fā)生腦損傷[13]，若不及時(shí)診斷并救治，則認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥較足月兒高2 ～3 倍[2，14]。晚期早產(chǎn)兒介于小胎齡早產(chǎn)兒及足月兒之間，腦結(jié)構(gòu)及功能仍處于逐步成熟階段，判斷其成熟度，需從連續(xù)性、睡眠覺(jué)醒周期、下邊界振幅及寬帶等不同角度進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]。有研究結(jié)果表明aEEG波形的下邊界幅度和距離帶寬可作為腦成熟度的定量化指標(biāo)[16-17]。晚期早產(chǎn)兒比胎齡33 周前的腦成熟度較高，連續(xù)性電壓增強(qiáng)，但有部分為不連續(xù)性，在判讀其結(jié)果時(shí)，增加了“正?！迸c“異常”的難度進(jìn)行綜合評(píng)分。本研究主要參照Burdjalov 等[2-3]的早產(chǎn)兒aEEG 評(píng)分系統(tǒng)，從連續(xù)性等5 個(gè)方面評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示腦損傷組各參數(shù)分值均比非腦損傷組低，而校正后總分比非腦損傷組高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與袁文杰等[18-19]研究結(jié)果相符。提示腦損傷組腦成熟度有延遲表現(xiàn)，對(duì)有腦損傷高危的晚期早產(chǎn)兒生后72 h 內(nèi)aEEG 監(jiān)測(cè)，對(duì)其腦損傷早期診斷有重要價(jià)值。

從校正后總分評(píng)價(jià)aEEG 異常程度，本研究顯示與aEEG 輕度異常組相比，aEEG 重度異常組頭顱MRI 陽(yáng)性率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示aEEG 監(jiān)測(cè)對(duì)晚期早產(chǎn)兒腦損傷可起到較好的早期診斷作用。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論一致[20-22]。

NBNA 為新生兒20 項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)查方法，適用于足月新生兒，早產(chǎn)兒糾正胎齡40 周檢查，能較全面反映新生兒的大腦功能狀態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)輕微的腦損傷。而Gesell 發(fā)育量表適用于0 ～6 周歲兒童神經(jīng)行為測(cè)查，五個(gè)行為領(lǐng)域的發(fā)育水平用發(fā)育商表示。本研究對(duì)兩組晚期早產(chǎn)兒定期隨訪，對(duì)其神經(jīng)發(fā)育評(píng)估，結(jié)果顯示，aEEG 重度異常組NBNA及Gesell 評(píng)分分值均比輕度異常組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明aEEG 異常程度越重，NBNA 及Gesell評(píng)分越低。aEEG 與晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)近期發(fā)育情況有很好的相關(guān)性[23]，因此，早期aEEG 檢查可對(duì)晚期早產(chǎn)兒近期神經(jīng)發(fā)育有一定的預(yù)測(cè)作用。

綜上所述，aEEG 監(jiān)測(cè)對(duì)晚期早產(chǎn)兒腦損傷的早期診斷有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的遠(yuǎn)期預(yù)后判定，根據(jù)aEEG 監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合頭顱MRI、NBNA 及Gesell 測(cè)試結(jié)果，進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于aEEG 總評(píng)分低，尤其是連續(xù)性、睡眠覺(jué)醒周期評(píng)分低者，警惕發(fā)生不良預(yù)后可能，并早期給予撫觸、被動(dòng)操，甚至康復(fù)訓(xùn)練[24]。早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。