1例急性腦梗死后吞咽障礙患者的護理

吳玉媚 邵丹丹

廣東省中醫院珠海醫院腦病內科，廣東珠海 519015

吞咽障礙（dysphagia）是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地將食物由口送到胃內取得足夠營養和水分的進食困難，腦卒中患者的常見并發癥之一[1]，若不及時治療，很容易導致患者出現誤吸、吸入性肺炎等其他并發癥，從而影響患者的康復，延長住院日期[2-3]。目前，除傳統藥物治療外，通過吞咽康復訓練促進吞咽功能改善得到越來越多的重視[4-6]。因此，準確評估判斷患者吞咽障礙程度并給予及時有效的康復及護理，對改善患者吞咽功能、促進吞咽功能恢復及疾病康復、提高患者生存質量有重大意義。廣東省中醫院珠海醫院收治的1 例急性腦梗死后吞咽障礙的患者進行了個性化的護理，患者吞咽障礙明顯好轉后出院。現報道如下。

1 一般資料

患者，男，78 歲，因“左側肢體乏力18 d”于2017 年12 月28 日收治入院，患者于18 d 前起床后發現左下肢乏力，尿失禁，無頭痛，遂到當地人民醫院就診，頭顱CT：雙側基底節區及放射冠區腔隙性腦梗死或缺血灶。入院后患者左側肢體無力逐漸加重，在床上不能平移或抬高。診斷為急性腦梗死。12 月17 日患者出現神志不清，呼吸淺促轉入當地ICU 治療。12 月18 日患者神志轉清，仍言語欠清，左側肢體偏癱。遂轉到我院，由急診以“急性腦梗死、高血壓病”收入我科。入科時評估：神清，言語欠清，美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）11 分；雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏；左側肢體肌力0 級，右側肢體肌力均為5 級，肌張力正常；日常生活能力評分（activities of daily living，ADL）為0 分，帶入胃管及尿管固定通暢。入院后完善相關檢查，給予抗聚、調脂穩斑、抑酸護胃、營養神經，并予每日進行吞咽康復訓練等綜合治療后癥狀改善，出院時患者標準吞咽評估量表評分為20 分，吞咽障礙臨床評價報告為6 級，住院28 d 后康復出院。

2 護理評估

2.1 吞咽功能評估

應用標準吞咽評估量表（standardized swallowing assessment，SSA）[7]及吞咽障礙臨床評價報告[8]對患者吞咽功能進行評估。本案例中患者2017 年12 月28 日入院，帶入胃管，病情不穩定，暫未予評估；待患者病情穩定后應用SSA 及吞咽障礙臨床評價報告對患者吞咽功能進行評估，見表1。

表1 吞咽功能評估結果表

2.2 心理評估

焦慮自評量表（self-ratinganxiety scale, SAS）[9]是由w.k.zung 于1971 年編制，用于評出有焦慮癥狀的個體的主觀感受，作為衡量焦慮狀態的輕重程度及其在治療中的變化的依據。中國焦慮評定的分界值為50 分，分數越高，焦慮傾向越明顯。49 分以下為正常；50～59分為輕度；60～69分為中度；69分以上是重度。本案例中患者為78 歲退休老干部，由于腦梗死的發生導致其肢體功能障礙，無法正常下地行走，同時吞咽障礙使其留置胃管，感覺自我形象紊亂，無法面對現實，子女上班，僅有保姆在身邊，社會支持系統可能不足。同時缺乏疾病及預后的相關知識等原因導致患者入院病情穩定后情緒低落，不愿意配合治療。住院期間，采用焦慮自評量表對患者的心理狀況進行干預，見表2。

表2 心理評估結果表

2.3 營養狀況評估

營養風險篩查（nutrition risk screening，NRS 2002）[10]是歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）推薦使用的住院患者營養風險篩查方法。NRS（2002）總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養狀態低減評分+年齡評分（若70 歲以上加1 分）。總評分≥3 分：表明患者有營養風險，即應該使用營養支持，制定營養計劃。總評分＜3 分：每周復查營養評定。本案例中患者因急性腦梗死導致吞咽障礙，留置胃管，發病后臥床，消化功能欠佳，NRS評分為8 分，存在營養風險。

2.4 肢體功能評估

患者入院時左上肢肌力0 級，左下肢0 級，右側上下肢均為5 級,肌張力正常。肢體活動功能嚴重受限，生活自理能力評估為0 分，屬于重度依賴型。

3 個性化護理

3.1 吞咽障礙

與咽反射減弱，吞咽啟動延遲有關。吞咽功能訓練：根據吞咽障礙臨床評價報告顯示，患者吞咽障礙主要表現在口腔期及咽期，根據評估結果為患者制定個性化吞咽功能訓練計劃，主要包括空吞咽、冰刺激及Shaksr 訓練[11-12]。咽部冰刺激主要把外科棉簽用院內制劑銀河簌口液浸濕后放冰箱冰凍后備用，訓練時使用冰凍的外科棉簽在患者前后腭弓、軟腭、咽后壁、口腔黏膜及吞咽反射相關肌群進行刺激，范圍盡量大，動作要輕柔，以免引起惡心癥狀，每日2 次。空吞咽與Shaker 訓練隨著患者吞咽功能的恢復，訓練次數也是逐日增加的。空吞咽由開始的每天6 次增加到每天20 次。Shaker 訓練也由每天3 次增加到每天20 次。訓練過程中根據患者的康復進度及SSA 評分，動態的評估及調整康復訓練計劃，經過吞咽功能訓練，患者順利拔除胃管后可自主經口進食。但在訓練過程中，出現了拔管失敗。雖然患者吞咽障礙臨床評價報告為4 級，可拔除胃管經口進食，但觀察2 d 后發現患者進食量少，無法滿足機體需要量。究其原因主要因為患者病程較長，擔心預后；其次，患者長期臥床，活動量少；最后，患者食品種類單一，口味欠佳。針對以上原因予重新留置胃管，采取鼻飼+經口進食結合的方式對患者設計個體化的進食方案及食譜，在保證患者每日需要量的同時逐漸增加經口進食量，同時給予肢體的康復鍛煉，增加患者活動量，加強心理護理，樹立戰勝疾病的信心。通過制定循序漸進的吞咽功能康復訓練計劃，患者的吞咽功能逐漸恢復，出院前能正常經口進食，滿足機體需要量。

3.2 營養失調低

于機體的需要量。患者入院時帶入胃管，予鼻飼飲食，患者身高172 cm、體重60 kg，根據身體質量指數計算公式BMI=體重（kg）/身高（m2）[13]，計算得出患者的BMI 值為20.3，屬理想體重。再根據患者熱量級別，計算患者每日所需熱量=理想體重（身高-105）×熱量級別=1005 ～1340 kcal[14]。患者給與勻漿膳鼻飼，勻漿膳所含熱量431 kcal/100 g，則每日給予233 ～311 g 勻漿膳，分五次鼻飼注入，每次200 ～250 ml，根據患者消化情況適當增減。1 月12 日根據V-VST 評估，患者可自行經口進食糖漿樣食物，予拔除胃管；1 月12 日至 1 月13 日兩天患者經口進食量只有約150 g，嚴重低于機體需要量，1 月14 日與醫生溝通后再次予留置胃管，同時為患者制定個體化食譜，根據患者是南方人及與家屬溝通了解患者的飲食喜好，查閱食物熱量表，為患者量身定制多組食譜，指導家屬咨詢患者意見后選擇其中一組食譜并把食物攪拌成糊狀，采取鼻飼+經口進食的喂養方法，讓患者最大限度經口進食，余下的食物通過胃管注入。通過制定多樣化的食譜及增加患者的活動量，患者經口進食量逐日遞增。無論鼻飼還是鼻飼+經口進食，均可滿足患者每日所需總熱卡量，同時也能滿足患者的飽腹感，患者自主進食意愿逐日上升。

3.3 情緒焦慮

與擔心疾病的預后有關。指導家屬多與患者交談，多陪伴。管床護士加強疾病的健康宣教，圖文并茂，并且不定時的給患者提出小問題，讓患者自己回答，回答正確給予肯定及鼓勵，如與患者擊掌繼續加油或送一個小禮物（如折疊的小飛機或花朵）。經過心理干預，住院期間患者心情逐漸開朗，積極配合治療。出院時焦慮自評量表評分45 分，屬于正常狀態，情緒開朗。

3.4 軀體移動障礙

與疾病致肢體偏癱有關。患者入院時左上肢肌力0 級，左下肢0 級，右側上下肢均為5 級,肌張力正常。肢體活動功能嚴重受限，ADL 評分為0 分，屬于重度依賴型。入院后給予良肢位擺放，防止肢體屈曲攣縮和足下垂。生命體征平穩后，指導家屬給患者行肢體被動運動及床上坐位訓練，防止肌肉攣縮，每日增加活動量，以患者不感到勞累為宜。出院時患者未發生下肢深靜脈血栓，左上肢肌力2級，左下肢肌力2 級。ADL 評分為20 分。

4 結果

經過術后28 d 的精心護理，患者的吞咽功能逐漸恢復，吞咽障礙程度由1 級轉為6 級，可自主進食糊狀食物未發生誤吸；拔除尿管后可自解小便；左上下肢肌力由0 級轉為2 級；ADL 評分由0 分提高到20 分，順利出院。

5 討論

急性腦梗死的發生會引起機體功能異常，并且在治療之后依然會留下不同程度的言語障礙、肢體活動障礙及吞咽障礙等后遺癥。其中，急性腦梗死合并吞咽障礙是患者預后不佳的一個表現，患者因無法順利進食，往往會出現焦慮、煩躁等情緒異常表現，如果不加干預，會嚴重影響康復效果。因此，張倩倩等[15-16]研究發現通過加強綜合護理，盡早開展康復鍛煉，可有效改善患者吞咽障礙，恢復其進食功能，確保營養需求，促進患者康復。高麗萍等[17]研究發現，早期康復護理對恢復吞咽功能, 減輕神經功能損傷, 提高日常生活能力，改善預后效果顯著。

本案例中患者的吞咽障礙主要發生在吞咽的第1 期（口腔期）和第2 期（咽期），在口腔期時食物不能充分咀嚼成食團，難以將食物運送至咽喉部，并且咽喉部的肌群運動不協調，無法推動食物至食管，容易引起嗆咳。電視透視檢查證實，食物改進對患者個體來說有效，可以改善患者個體的吞咽效率，是腦梗死后吞咽障礙的標準處理方法[18]。本研究通過精確評估，制定個性化康復訓練方案，并且通過改變食物的性狀或液體的結構與黏度，同時制定個性化食譜及心理輔助治療，逐漸恢復患者的吞咽功能，最終成功拔除胃管，恢復經口進食，且能滿足機體需要量。

本研究患者吞咽功能恢復效果顯著，但由于護士未掌握好胃管的拔除時機，導致第一次拔管不成功，增加了患者的痛苦，同時也加重了患者的心理負擔，患者的焦慮情緒也會直接影響進食情況，食物的單一與口感欠佳均間接導致患者吞咽功能恢復進度變慢。日后需掌握好拔管的最佳時機，并且為鼻飼患者制定豐富的食譜，而不是依賴營養餐，同時在護理的過程中應將心理護理放在首位，爭取更全面的整體護理。