某院2019年細(xì)菌耐藥情況及合理用藥分析

鮑 媛 常福厚

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010110；2.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院藥學(xué)部，內(nèi)蒙古包頭 014010；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)新藥安全評(píng)價(jià)研究中心，內(nèi)蒙古呼和浩特 010110；4.內(nèi)蒙古自治區(qū)新藥篩選工程研究中心，內(nèi)蒙古呼和浩特 010110

隨著抗菌藥物的廣泛使用，越來(lái)越嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥問(wèn)題，增加了臨床的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用增加，危及患者身體健康甚至生命安全。及時(shí)了解本醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用及細(xì)菌耐藥情況，能為臨床藥物治療提供依據(jù)，更好的控制院內(nèi)感染及耐藥菌的擴(kuò)散，本研究對(duì)內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院2019 年檢出常見病原菌的分布及耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1—12 月內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院檢驗(yàn)科檢出致病菌細(xì)菌耐藥結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：菌株來(lái)源于我院2019 年門診、住院患者送檢的血液、痰液、尿液、糞便、腦脊液、局部傷口分泌物等樣本培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果；排除標(biāo)準(zhǔn)：同一患者同一部位分離的重復(fù)性菌株。細(xì)菌菌種鑒定使用VITEK-2 COMPACT 全自動(dòng)微生物分析儀鑒定系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）。藥物敏感試驗(yàn)采用紙片瓊脂擴(kuò)散法和VITEK-2 COMPACT 全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)MIC 法。

1.2 研究方法

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》[1]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38 號(hào)）[2]、《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2019]12 號(hào)）[3]等文件要求，建立本醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，按細(xì)菌耐藥率達(dá)到30%、50%、75%等不同耐藥程度，采取建議使用、建議換藥或慎重使用、強(qiáng)制停止使用等相應(yīng)的干預(yù)措施，將預(yù)警信息通報(bào)全院。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布

2019 年1 月1 日—12 月31 日 共 送 檢 細(xì) 菌培養(yǎng)樣本數(shù)7327 例，檢出致病菌1759 例，總陽(yáng)性檢出率24.01%。其中革蘭陽(yáng)性菌（G+）349 株（19.84%）、革蘭陰性菌（G-）1161 株（66.00%）、真菌249 株（14.16%）。G+菌主要為腸球菌115 株、金黃色葡萄球菌110 株（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌23 株，20.91%）；G-菌主要為大腸埃希菌465 株( 產(chǎn)ESBLs 229 株，49.25%)，肺 炎 克 雷 伯 桿菌296 株（產(chǎn)ESBLs 86 株，29.05%），銅綠假單胞菌146 株，鮑曼不動(dòng)桿菌142 株。

2.2 耐藥情況

金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明、青霉素耐藥率超過(guò)75%；糞腸球菌對(duì)四環(huán)素耐藥率高達(dá)91.42%，屎腸球菌對(duì)氨芐西林和青霉素藥物耐藥嚴(yán)重；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率超過(guò)75%；肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌耐藥程度較輕；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)除頭孢哌酮/舒巴坦鈉（9.86%）以外其余測(cè)試藥物耐藥均超過(guò)50%。見表1 ～2。

表1 2019年我院分離的常見G+菌耐藥情況[n（%）]

3 討論

2019 年國(guó)家CHINET 發(fā)布的三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中，G+菌中最多見者依次為金黃色葡萄球菌（32.2%）、屎腸球菌（14.4%）、糞腸球菌（10.6%）；G-菌最多見者為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌等[4]。我院檢出致病菌與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中數(shù)據(jù)基本一致。

表2 2019年我院分離的常見G-菌耐藥情況[n（%）]

3.1 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥的耐藥性及合理用藥分析

3.1.1 葡萄球菌屬 表1 可知，我院2019 年檢出金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明、青霉素呈高耐藥（85.45%、90.91%），耐藥率超過(guò)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警中75%，故建議對(duì)該菌種的感染應(yīng)暫停以上兩類藥物的使用。耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）檢出率20.91%，低于全國(guó)31.4% 平均水平。建議針對(duì)金黃色葡萄球菌的選藥應(yīng)結(jié)合臨床及國(guó)家相關(guān)數(shù)據(jù)，減少甲氧西林敏感金黃色葡萄球（methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）轉(zhuǎn)變?yōu)镸RSA，從而增加細(xì)菌耐藥。未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。有研究表明針對(duì)MSSA的治療采用萬(wàn)古霉素治療效果并不如敏感的低等級(jí)抗菌藥物，如頭孢唑啉等[5]；而針對(duì)MRSA 感染推薦使用糖肽類的萬(wàn)古霉素、替考拉寧及噁唑烷酮類的利奈唑胺[6]，建議優(yōu)先選用殺菌劑萬(wàn)古霉素[7]。

3.1.2 腸球菌屬 我院檢出屎腸球菌和糞腸球菌分別占腸球菌屬的69.57%（80 株）和30.43%（35 株），檢出腸球菌科室主要為普通外科、泌尿外科、老年病科，以尿液標(biāo)本居多。腸球菌感染常見于機(jī)體免疫力低下患者、侵入性操作、創(chuàng)傷及外科手術(shù)后感染、透析等[8]。建議進(jìn)行以上操作時(shí)，積極進(jìn)行送檢的同時(shí)也要考慮有腸球菌屬感染的情況。結(jié)合我院及全國(guó)數(shù)據(jù)可知，糞腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯低于屎腸球菌。對(duì)于糞腸球菌感染可首選青霉素或氨芐西林等藥物；對(duì)于屎腸球菌可選擇萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等藥物[9]；有文獻(xiàn)報(bào)道磷霉素在體外對(duì)耐萬(wàn)古霉素腸球菌有抑制作用[10]，若出現(xiàn)泛耐藥屎腸球菌時(shí)可供臨床參考。

3.2 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥的耐藥性及合理用藥分析

3.2.1 腸桿菌科細(xì)菌 我院2019 年檢出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs 菌株檢出率分別占各自菌種的49.25%和29.05%，低于全國(guó)平均水平（55%和45.1%）。產(chǎn)ESBLs 菌株對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs 的菌株，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大困難。表2 所示，我院2 種腸桿科細(xì)菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥的菌株，對(duì)頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及阿米卡星的耐藥率均小于10%左右。故針對(duì)產(chǎn)ESBLs 菌株可選用β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方抑制劑、第四代頭孢菌素類、頭孢西丁等藥物，針對(duì)產(chǎn)ESBLs腸桿菌細(xì)菌所致的復(fù)雜尿路感染，氨基糖苷類藥物也可作為聯(lián)合用藥的選擇[11]。有研究顯示，社區(qū)獲得性血流感染中產(chǎn)ESBL 菌株獨(dú)立危險(xiǎn)因素有心力衰竭、醫(yī)療保健相關(guān)感染、泌尿道梗阻、手術(shù)史及3 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)頭孢菌素等[12]。若存在以上危險(xiǎn)因素或考慮重癥耐藥性腸桿菌感染，可先經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類藥物，隨后結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。

大腸埃希菌是醫(yī)院感染最常見的腸桿菌科致病菌，我院2019 年的檢出率為26.44%，居所有分離菌株之首。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率高達(dá)89.89%，高于75%針對(duì)該菌種應(yīng)暫停該藥的使用；對(duì)于頭孢菌素類、氨基糖苷類耐藥率接近50%，建議慎重經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)后期追蹤細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定能否恢復(fù)臨床使用，避免耐藥率繼續(xù)升高。根據(jù)中國(guó)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)，輕/中度感染患者首選β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方抑制劑，次選氨基糖苷類與頭霉素類藥物聯(lián)合治療；僅對(duì)嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌感染推薦碳青霉烯類藥物或聯(lián)合治療[13]。我院檢出大腸埃希菌較多的科室為泌尿外科、呼吸內(nèi)科、老年病科、腎內(nèi)科，多見于社區(qū)獲得性肺炎及泌尿系統(tǒng)感染的相關(guān)診斷。對(duì)于本院檢出的大腸埃希菌耐藥率較高的左氧氟沙星（69.89%），抽查病歷存在經(jīng)驗(yàn)性用藥的情況，針對(duì)反復(fù)泌尿系感染的患者，耐藥大腸埃希菌感染可能性較大，盡量避免選用喹諾酮類藥物。

我院2019 年肺炎克雷伯菌對(duì)除對(duì)頭孢唑啉（37.50%）外其他抗菌藥物耐藥率在30%以下，均低于國(guó)家三級(jí)醫(yī)院平均耐藥水平。針對(duì)非產(chǎn)ESBLs菌株，推薦首選第三、四代頭孢菌素，次選β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方抑制劑進(jìn)行抗菌治療。

3.2.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 我院2019 年銅綠假單胞菌檢出率為8.30%，主要科室包括老年病科、呼吸內(nèi)科，在老年、慢性危重病、免疫力低下患者及有侵入性治療措施或重癥監(jiān)護(hù)室中檢出較多。有項(xiàng)對(duì)重癥患者院內(nèi)感染研究提示，分離病原菌中革蘭陰性菌為主，且以銅綠假單胞菌居多（24.05%）[14]。我院2019 年銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率30.14%，高于CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中該菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率27.5%和23.5%[4]。針對(duì)我院銅綠假單胞菌可能存在的碳青霉烯類暴露問(wèn)題，推薦若患者懷疑銅綠假單胞菌感染可能性大且近3 個(gè)月使用過(guò)碳青霉烯類藥物，應(yīng)避免首選該類藥物或加用其他抗銅綠假單胞菌敏感藥物增加抗菌療效，防止耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌耐藥進(jìn)一步上升。

鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出強(qiáng)大的獲得各類抗菌藥物相關(guān)耐藥基因的能力，已成為我國(guó)耐藥最嚴(yán)重的菌種。我院2019 年鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為8.07%，對(duì)除頭孢哌酮舒巴坦鈉（9.86%）以外的其他抗菌藥物耐藥率均超過(guò)50%，但總體耐藥數(shù)據(jù)低于全國(guó)總體水平，建議臨床針對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療首推藥物為頭孢哌酮舒巴坦鈉，其中舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具有良好抗菌作用[15]，使用時(shí)應(yīng)注意舒巴坦日使用劑量不超過(guò)4 g。

4 小結(jié)

我院2019 年檢出病原菌以G-菌為主，總體耐藥情況與全國(guó)平均水平接近，建議臨床根據(jù)預(yù)警結(jié)果慎重選用耐藥率達(dá)50%以上的抗菌藥物，停止使用耐藥率75%以上的抗菌藥物，根據(jù)藥敏結(jié)果及耐藥情況合理選用藥物。加強(qiáng)抗菌藥物合理用藥管控措施，提高臨床送檢率和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，可以更好的提高臨床療效，預(yù)防細(xì)菌耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重。