基于文獻計量的我國患者就醫選擇偏好及影響因素分析

石文杰 陳 帥 甄天民 宋 燕

1.山東第一醫科大學（山東省醫學科學院）醫療保障學院，山東濟南 250117；2.山東省醫藥衛生科技信息研究所 山東濟南 250062

患者就醫行為受一系列內外因素交叉影響。患者在選擇醫療機構時，首先判斷病情程度，然后根據對醫療質量、醫療費用、交通便利程度以及家庭經濟收入等，選擇就醫的消費水準[1-2]。2018 年國家衛生健康事業發展統計公報顯示，基層醫療機構在全國醫療機構比重占92.4%，但基層就診就率為53.1%，不同等級醫療衛生機構數量與對應診療人次比例失調，造成醫療資源不合理使用[3]。

目前我國醫療衛生服務供需矛盾非常突出，如何改善醫療服務，切實提升群眾看病就醫獲得感，成為我國醫療衛生領域的熱門話題。為探討患者就醫選擇偏好，深入剖析影響患者就醫選擇的因素，筆者基于文獻計量的方法，歸納文獻的一般特征，提取相關指標，歸類形成患者就醫選擇偏好的指標體系。研究結果將有助于厘清患者就醫的驅動力和關注點，以此建立符合國情的分級診療制度，形成科學合理就醫格局，提高醫療衛生保障和改善民生水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究數據來自于中國知網（CNKI）的全文數據庫，為保證數據全面性和可靠性，在中國知網中選擇高級檢索，以篇名為檢索字段，限定醫藥衛生科技領域文獻，檢索條件：發表時間2010 年1 月1 日至2019 年12 月31 日，并且[（篇名=就醫選擇）或者（篇名=就醫偏好)]或者[（篇名=個體偏好)或者（篇名=就診選擇）]或者[（篇名=患者意愿）或者（篇名=患者選擇）]或者[（篇名=就醫行為）]（精確匹配）。共檢索出555 篇文獻。

1.2 文獻納入和剔除標準

文獻納入標準：①研究類型為描述性研究（橫斷面調查）、分析性研究(病例對照研究或隨訪研究)、問卷調查、訪談、隨機對照研究、醫療數據庫分析；②研究對象為普通患者人群；③研究內容為患者就醫選擇對醫療技術水平，服務質量、醫療費用、便利程度等方面的就醫偏好特征和影響因素。

文獻剔除標準：①對個例或者少數報道案例；②特定疾病人群、限定職業人群、限定民族人群等；③患者對診療方式、醫藥器材、護理需求的就醫偏好特征；④患者就醫選擇偏好特征的單純統計學模型。

按照納入標準，獲取505 篇相關文獻，結合剔除標準，剔除251 篇，通過閱讀摘要和全文排除70 篇，最終獲得184 篇有效文獻。

1.3 指標收集與分析方法

將篩選后的184 篇文獻信息內容錄入Excel，信息內容包括發表時間、研究地區分布情況、研究對象、就醫選擇偏好及其影響因素。經整理形成患者就醫偏好及其影響因素的指標體系，按指標總頻次進行排序，患者就醫偏好的三級指標及二級影響因素在某篇文獻中出現則頻次記為1 次；對于患者就醫偏好的一級/二級指標及一級影響因素，頻次定義為下一級指標或因素的累積總頻次[4]。

2 結果

2.1 發文趨勢

從圖1 可以看出，近20 年來，患者就醫偏好發文量總體呈現上升趨勢。2011 年發文量最少，2017 年發文量最多，2010—2013 年間發文量增長不明顯，在2013 年以后文獻發文量增幅明顯，說明近年以來對患者就醫偏好研究的作者增加，對患者就醫偏好的研究日益重視，篩選后文獻數量與年度發文數量趨勢基本保持一致。

圖1 2010—2019 各年度文獻數量

2.2 研究對象

對納入研究的184 篇有效文獻進行分析，研究對象較為集中，以農村人群（相關文獻68 篇）、城市人群（35 篇），老年人群（26 篇）為主；文獻研究區域基本位于東部沿海省份，位列前五位的研究地點地區依次為廣東省（15 篇）、江蘇省（14 篇）、四川省（13 篇）、浙江省（7 篇）、山東省（6 篇）。

2.3 患者就醫選擇偏好

就醫選擇是指患者在就醫過程中對醫療技術水平、醫藥費用、就醫體驗、服務質量和就醫便捷性等多種因素的綜合考慮，選擇合適的醫療機構就診。整理歸納文獻涉及的就醫偏好指標，形成指標體系（表1）。一級、二級、三級指標各8、15、36 個。在患者偏好指標體系中，一級指標總頻次前3 位分別是經濟費用、服務水平、醫院技術水平，最高頻次指標為經濟費用，占文獻65%；三級指標總頻次前3 位是醫保報銷比例、診療質量、醫院距離，最高頻次指標為醫保報銷比例，34%的文獻提及該指標。

表2 展示了不同人群患者就醫選擇的偏好。老年人就醫偏好最高頻次指標為政策與制度保障；農村、城市居民患者偏好最高頻次指標分別為政策與制度保障、醫療技術水平，醫院配置服務和醫護人員素質在兩人群就醫選擇偏好中存在差異。相對來說，農村居民群更注重政策與制度保障，城市居民更注重醫療技術水平。

表1 患者偏好指標體系（頻次）

表2 不同人群患者就醫選擇的偏好

2.4 患者就醫偏好的影響因素

就醫影響因素是指影響患者對就醫時機、就醫機構、醫護人員、藥品及就醫目標選擇的因素。采用描述性分析方法研究篩選后的184 篇有效文獻，整理歸納文獻中就醫偏好影響因素，形成體系。共獲得21 個就醫偏好影響因素，一級因素5 個，最高頻次因素為個人情況，占文獻55%；二級因素中最高頻次的5 位因素分別為經濟收入、文化程度、健康狀況、年齡、病情程度。見表3。

表3 患者偏好的影響因素（頻次）

對城鄉居民來講，就醫選擇的最高頻次影響因素均為經濟收入。除年齡、居住區域影響因素不同，其余因素均一致，但影響程度稍有不同。文化程度和年齡對農村居民的偏好影響相對較大，這可能與居民生活環境有密切關系。見表4。

表4 農村、城市居民就醫選擇的影響因素

3 討論

3.1 患者就醫偏好的特征

從一級指標看，在就醫選擇時患者首要關注經濟費用，其次服務水平、醫院技術水平。在三級指標中，除醫保報銷比例、診療質量外，診療費用、服務質量也是患者選擇就醫時較為關注的。有文獻表明患者在二級、三級醫院醫療費用，是在一級醫院的4.984 ～6.393 倍和39.874 ～50.359 倍[5-6]，除費用因素之外，基層醫療機構應注重提高診療服務水平和醫療技術，這樣更有助于實現對患者合理引流，更好滿足患者的醫療需求，促進分級診療體系建設。另外，在醫療機構發展過程中，提高醫療質量同時，還要提升服務水平及交通便利性。如網絡信息化建設對醫院服務質量提高和患者就醫便捷性具有極大推動[7]。

研究結果同時顯示，老年患者就醫選擇最注重政策與制度保障，這可能與老年患者經濟來源有限、患病率高有關。有研究表明基本醫療保險制度提高了老年人的就診率，吉林省的一份調查顯示，2013 年吉林省基層醫療機構老年人首診比例達到65%，按2015 年國務院《分級診療試點工作考核評價標準》要求，老年人群在分級診療制度上已達分級診療試點的要求[8-10]。另外，對城鄉居民來講，城市居民首先關注醫療技術水平，城市居民選擇綜合醫院的比例要遠高于農村居民，這也可能與城市醫療資源更豐富，時間交通成本低有關。農村居民最關注政策與制度保障，體現了兩人群的參保形式是影響居民選擇醫療機構的重要因素，也有地市反映居民因參加家庭醫生簽約和門診統籌制度愿意去社區服務中心就診[11-13]。政府在醫療保障政策制定上，對基層醫療機構醫療保險報銷比例有所傾斜，比如，在山西，鄉鎮衛生院補償比例達到80%或85%，縣級醫院為65%或70%[14]。但也有研究顯示，一半以上人群愿意承受較高的醫療收費，放棄就醫的便利性，首選醫療服務質量較好三級醫院就診[15]。

3.2 患者就醫偏好的影響因素

研究結果顯示，患者選擇醫療機構時，其就醫決策很大程度上會受到個人情況，健康狀況及經濟因素的影響。

農村、城市兩人群頻次最高的影響因素均為經濟收入。前者易受文化程度的影響，農村人群相對文化程度低，更重視醫院適用性如制度保障，較少考慮外界環境問題如醫院環境舒適性等。病情程度是兩人群患者就醫行為重要影響因素，病情嚴重患者更傾向二級以上醫療機構就醫，并且醫療費用支出較其他患者高，這說明患者具有較強的健康風險規避傾向[16]。年齡明顯影響農村患者就醫行為，據廣州一調查顯示，35 歲以下居民，占基層醫療機構首診調查對象的53.2%，46 ～55 歲和66 歲以上占基層首診調查對象的31.0%，55 ～65 歲居民所占比例最少，原因可能是年輕人文化程度高對新政策接受能力強，解讀深[17]。

綜上所述，患者就醫行為及影響因素在不同人群中存在較大差異，即使在同一人群中也有所不同。基層首診是分級診療建設的關鍵，本研究通過系統梳理就醫偏好指標及影響因素，認為應采取有效措施提高基層醫療技術及服務質量，加大對基層醫療機構的醫保政策傾斜，同時，各級醫療機構應共同協作，創新運行管理機制，借助信息化手段，構建緊密型醫聯體，開展居民就醫教育，提高健康意識，轉變居民就醫觀念，由此構筑更合理的醫療服務體系，有效提高居民就醫獲得感。